淺談呼吸系統疾病:
一、肺炎:
(一)定義:
1、Pneumoniti,肺部炎症反應的通稱。
2、Pneumonia,肺部炎症合併肺實質化,一般而言為感染造成。
(二)肺炎的分類:
1、典型 vs. 非典型, Cole(1928)
2、臨床上的分類:社區型肺炎(CAP)、院內感染型肺炎(HAP)、呼吸器相關性肺炎(VAP)、
吸入性肺炎、免疫不全病人的肺炎
(三)症狀:
1、發熱、體溫過低、 發抖、出汗
2、(新出現的)咳嗽(有痰或沒痰)、痰色痰量改變
3、胸部不適、氣促
4、其他非特定性症狀(疲倦、肌痛、腹痛、食慾差、頭痛…)
5、聽診之異常(支氣管音and/or局部囉音)
(四)肺炎的診斷方法:
1、臨床表現:病史、身體檢查 2、胸部影像學檢查 3、實驗室檢查
4、微生物檢查:
(1)體液:血、肋膜液、關節液、腦脊髓液。
(2)痰液:血清學檢查、抗原偵測、DNA、侵入性診斷。
5、侵入性診斷方式:保護性檢體刷拭術(PSB)、肺泡灌洗術(BAL)、經胸穿刺抽吸及切片術
(五)肺炎的處置:
1、評估:臨床症候群、嚴重度 2、培養 3、經驗性抗生素治療 4、支持療法
* 廣義而言,流感導致的病毒性肺炎,SARS,甚至肺結核,也可以歸納為肺炎
(五)預防更甚於治療:流感疫苗的注射
1、六十五歲以上老人 2、心肺功能差 3、慢性阻塞性肺病(慢性肺氣腫和慢性支氣管炎)
4、糖尿病合併腎功能疾病 5、心臟病 6、長期服用類固醇 7、酗酒習慣者

二、肺結核:
(一)結核病的病原菌:
1、結核菌 Mycobacterium tuberculosis 2、牛型結核菌 Mycobacterium bovis
3、非洲結核菌 Mycobacterium africanum
4、卡介苗Bacille Calmette-Guerin,BCG強毒的牛型結核菌接種於含膽汁及甘油之馬鈴薯培養基,經13年間,繼代培養230代後作成的弱毒菌株。
* 結核菌:→
→ 長1-10μm,寬0.2~0.7μm,畧彎曲細長桿菌。無鞭毛、無芽胞、無莢膜,有時呈多形性,如近乎球形或長鏈狀。
→ 革蘭陽性菌,但因細胞壁富於脂質而難染色;染色要以填加媒染劑之色素溶液加溫染色,
一旦染色,不易被強酸脫色-抗酸性。
→ 偏性好氣菌、發育最宜溫度37℃,最宜H6.4-7.0
→ 通常以全卵為基礎的固態培養基如LJ培養,亦可在不含蛋基的液態、或瓊脂平板培養基發育;分裂速度很慢;大約每20小時分裂一次。
→ 脂質是構成結核菌性狀特徵的成分。
(二)結核病的傳染:
1、飛沫、塵埃、飛沫核、空氣傳染。 4、飲用未適當消毒之牛奶。
2、直接吸入開放性肺結核或喉頭結核病人打噴嚏、咳嗽、講話或唱歌時噴出的飛沫。
3、在小而密閉的房間,直接吸入傳染性病人造成的飛沫核;或間接吸入在地板、衣服,或被褥上含結核菌灰塵;或直接接觸結核菌或含菌組織。
(三)結核病的感染與發病:
1、感染:結核菌進入人體。
2、發病:「臨床上或胸部影像可以診斷」或「胸部影像異常、而臨床上有活動性」結核感染者只有10-20﹪會發病,感染與發病不同。
3、抗酸菌檢查、電腦斷層攝影,可能發現更多發病與可能需要治療的病人。
(四)初次感染病灶Primary Focus:
1、含結核菌的飛沫核初次被吸入後,經氣道到達肺末梢部位,在胸膜直下之肺泡細胞定居,成立感染。
2、結核菌在感染部位被嗜中性白血球及肺胞巨噬細胞吞噬而造成滲出性病灶。
(五)結核病的病理發生:
1、發病起始:結核菌在未活化的巨噬細胞內,未受抵抗而增殖。
2、共生或數對生長:結核菌呈對數生長,巨噬細胞被活化,開始形成肉芽腫。
3、免疫調控:細胞介性免疫及延遲型過敏反應繼續進展,直至感染被控制或疾病繼續發展。
4、液化及空洞形成:組織破壞,在乾酪化病灶中,結核菌急遽增加,將結核菌播散至身體其他器官或將菌體排出體外,傳染別人。
(六)結核病的診斷:
1、推測診斷:臨床症狀及病徵、胸部X光影像、結核菌素皮內測驗、病理學診斷。
2、確實診斷:自檢體培養分離及鑑定結核菌。
3、結核病診斷之困難:
(1)結核病勢很厲害的模倣者,其臨床表現和許多疾病相似。
(2)結核病可以擬似塵肺症、類肉瘤、肺腫瘤、肺膿瘍、及黴菌病,也可和這些疾病同時存在。
(七)結核病的症狀及病徵:
1、各病例間差異很大。
2、最常見者:無症狀、胸部X光檢查發現。
3、常見症狀:咳嗽、吐痰、喀血、夜間盜汗、畏寒、發熱、胸悶、胸痛、體重減輕。
4、較少見症狀:不明熱、贏瘦、厭食、噁心、意識改變、無力、低血鈉、急性呼吸窘迫。

三、肺癌:
(一)致命的事實:
1、全球癌症死亡率之首。大於70%的病人在被診斷時已非初期,小於5%的末期轉移定人能存活超過五年。
2、平均存活率為診斷之後的6~12個月,總體五年存活率只有10~15%,且近20年來在存活率上並沒有顯著的改變。
3、全球最常見的癌症,整體發生率比大腸直腸癌, 子宮頸癌, 以及乳癌的發生率總合還高。
(二)產生肺癌的原因:
1、空氣污染如石油燃燒產物。 3、石棉
2、氡,或者在工作場合暴露在某些化學物質及游離輻射之下。
4、原有的肺部疾病如:肺結核、慢性支氣管炎、或、矽肺症。 5、飲食、高溫烹煮。
6、截至目前為止-最大的原因:吸菸!現在正在吸菸的人跟完全沒吸過菸的人,發生肺癌的相對危險性是13.3倍;吸得越多,越容易得到肺癌。戒菸導致肺癌危險性隨時間降低,二手菸仍會增加肺癌的危險性。
7、遺傳:只有20%的重度抽菸者發展成肺癌;在一等親中較常見;有遺傳傾向。
(三)女性易得肺癌之因:
1、民國75年起,肺癌就位居國人女性癌症死亡原因之第一位。
2、二手煙:暴露愈久,致癌風險率愈高;女性抽煙比男性抽煙要多1.5~2倍的機會得到肺癌。
3、空氣污染: 室內的其他空氣污染、炒菜油煙、燒香、炒菜油煙與廚房空調等。
→ 避免高溫炒菜、改善廚房的換氣。
4、內分泌:使用女性荷爾蒙的停經女性罹患肺腺癌的機率較高,停經較早的婦女(小於40歲)罹患肺腺癌的機率較低。
(四)肺癌的症狀:肺癌的症狀取決於發生的位置與腫瘤旁症候群
1、中心性腫瘤:咳嗽、咳血、喘鳴、哮吼音、呼吸困難、阻塞性肺炎。
2、週邊性腫瘤:因侵犯到肋膜或胸壁的疼痛、咳嗽、侷限性呼吸困難。
3、音啞:淋巴結病變、侵犯到左側喉返神經、聲帶麻痺。
4、縱膈腔:
(1)膈神經-橫膈麻痺 (3)食道-吞嚥困難 (4)心包膜-心包膜積液
(2)上腔靜脈症候群-臉部潮紅、呼吸困難、靜脈鼓脹、上肢腫脹
5、腫瘤基本症狀:體重減輕與食慾不振(31%)、疲倦、憂鬱、發燒。
(五)診斷:
1、確定診斷必須取得細胞 2、痰液細胞學檢查 3、支氣管鏡檢
4、穿胸細針抽吸或切片 5、縱膈腔鏡或胸腔鏡 6、開胸手術
* 影像診斷:胸部X光檢查、電腦斷層、正子掃瞄、胸部超音波、核子醫學骨掃描
(六)預防:
1、戒煙:戒煙10年後得肺癌的機會和沒有抽煙的人相同。
2、避免暴露在污染源:交通廢氣、油煙、二手煙、飲食。
3、多攝取蔬果或含高量β-胡蘿蔔素的食物。

四、氣喘:
(一)台灣氣喘診療指引的定義:
1、氣喘是一種反覆發作的氣流阻滯病變,會自行緩解或是經過適當的治療而恢復。
2、依其嚴重的程度可以呈現呼吸困難、喘鳴音、胸悶和咳嗽等症狀,有些氣喘病人會出現多痰。因為氣喘而去世的患者在解剖時會呈現肺部充氣過度,大小氣道都塞滿由黏液、血清蛋白、發炎細胞和細胞碎片等混合而成的栓塞。
3、在顯微鏡下,可以觀察在氣道管腔四周有嗜伊紅性白血球及單核細胞等廣泛的浸潤,伴隨著血管舒張、微血管性滲出液及上皮破壞。目前認為肥大細胞、嗜伊紅性白血球和各種細胞素、化學素在此發炎反應中扮演著重要的角色。
(二)正常的解剖功能:
1、氣管:
(1)在呼吸時,空氣自鼻子或口吸入,進入一條大風管內,或叫做「氣管」。
(2)氣管分出許多稱為「支氣管」的小氣管,而又再分出更小的「細支氣管」,而這些都會分布在整個肺中。
2、功能:
(1)這些氣管都同時有兩種功能,攜帶氧氣進入肺內和把二氧化碳與廢氣帶出體外。
(2)交換氣體的位置在肺泡,同時會把氧氣帶入體內,並把廢氣帶離肺部呼出體外。

(三)什麼是氣喘:
1、定義:氣喘是一種肺部疾病-特別是指稱做「細支氣管」之小氣管,發生狹窄、發炎、和被黏液阻塞住的情況。在氣喘發生時,這種支氣管阻塞的現象會造成呼吸上的問題。
2、氣喘發作:氣喘發作時,當支氣管接觸到刺激物質後,會有關閉或變窄的反應。這將導致較少的空間讓空氣通過而進入肺,同時已被刺激的支氣管內也充滿黏液,這是因為體內免疫細胞努力地想把刺激物質排掉,但是黏液的形成卻使支氣管更阻塞及狹窄。支氣管狹窄和黏液生成,是造成氣喘時呼吸困難的原因,甚至必須至醫院急救治療。
(四)氣喘病之盛行率與死亡率:
1、從1970年代以來,許多報告都指出,全世界氣喘病的罹病率持續在增加,病情轉趨嚴重,住院率和死亡率也隨著增高,台灣地區也不能例外。
2、近二十年來,我國氣喘盛行率及發生率分別成長了十倍之多,且正逐步往上升。
(1)北市的氣喘盛行率是13%,而金門只有一半,是6.3%。
(2)高雄醫藥學院根據標準化問卷對高屏地區所有12至15歲國中學生做調查,發現十六萬多學生曾患有氣喘者有二萬三千餘位,盛行率高達14.6%,其中高雄市17.1%,高雄縣14.3%,屏東縣10.6%,平均約15%左右(英國根據同樣標準對5至17歲兒童做之全國性調查,結果是13.1%)。
3、在死亡率方面,因氣喘死亡者86年有1266人,87年有1318人死亡,至88年已增加為1500人,死亡率從5.8/10萬上升到6.4/10萬,其中30~59歲的社會中堅份子竟占12.8%之多。
(五)症狀:
1、反覆發作的呼吸困難、喘鳴、胸悶、咳嗽,尤其是在夜晚或凌晨時發作。
2、發作時間由數分鐘到數小時;其特徵是:兩次發作中間可完全沒有症狀或僅有輕微症狀。
(六)臨床特徵:
1、症狀可自然緩解。 2、可由支氣管擴張劑和抗發炎藥物的治療來緩解。
3、會隨著季節而變換的症狀。 4、有氣喘病和異位性體質的家族史。
5、有下列情況時,也須考慮為氣喘:
(1)曾在運動後,出現咳嗽或喘鳴。 (2)當吸入污染空氣或菸煙會有咳嗽、胸悶或喘鳴。
(3)一有感冒即感胸悶,且感冒常常需10天以上才會好。
(4)每當接觸有毛動物(如貓、狗)或花粉即感胸悶或喘鳴。
(5)服用阿斯匹林或乙型交感神經阻斷劑即感胸悶或喘鳴。
(七)與感冒作鑑別診斷:
1、感冒症狀通常在5~7天內會獲得改善,不會超過三個禮拜以上,且其咳嗽應該不會有黃痰。
2、小於兩歲的病兒一年內有三次咳嗽有痰或喘鳴發作,或大於兩歲的病兒臨床上曾經累積超過三次以上的咳嗽有痰或喘鳴發作,且感冒症狀有時會持續超過三個禮拜以上,且可排除其它的可能性時,即可診斷為氣喘病。
(八)什麼樣的人容易得氣喘:
1、父母親有氣喘或過敏體質(如:花粉熱、異位性皮膚炎、過敏性鼻炎等)
2、本身有異位性體質。 3、兄弟姊妹中有人得氣喘病
4、雙胞胎中一方有氣喘(同卵雙胞胎機率高於異卵雙胞胎)

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