醫務社會工作的知識基礎
一、前言:
(一)對社會工作者而言,在健康照護機構工作是一個很大的挑戰。
(二)醫務社會工作者所處理的問題是那些與疾病相關聯的或因疾病而引起的心理社會困難(the psycho-social difficulties)。
(三)醫務社會工作者需要具備了解特殊疾病對個人、家庭及社會的影響(心理社會的後果)之基礎知識。他(她)必須熟悉這些能使他對案主的情境能做有效改變的實務知識。
(四)那些知識是我們所要的呢?
(1)適合於社會工作價值、專業目標及使命的社會暨行為科學的概念及理論
(2)符合病患特性及環境特性的社會暨行為科學的概念及理論
(3)系統而具理性基礎的知識。
(4)適合社會文化的的知識。
(五)醫務社會工作的理論觀點:醫務社會工作以「生物心理社會模式」作為理論的觀點:
1、生物醫學模式(biomedical model)對疾病及健康的生物醫學概念影響著「健康照護」(health care)的發展。它是以客觀地測量及以經驗為基礎。
2、WHO(1986)對健康的定義:「健康是身體、精神與社會安寧的完整狀態,而不僅是疾病或虛弱而已。疾病是互動環境之間的不平衡結果。這個「生物─心理─社會(bio-psycho-social model)」模式,確認了心理社會因素對疾病的產生及健康的維護的重要性。」
3、健康照護團隊(a health care team):病人的問題將因受到健康照護團隊的處理而得到較好的結果。團隊成員包括醫生、護士及其他應用性的健康專業,如物理治療師、職能治療師、社會工作師及心理治療師等。
4、醫務社會工作的評價(assessment)與介入(intervention)在性質上是「生物─心理─社會」的:* 例如一個慢性腎衰竭的病人(patients’ suffering from chronic renal failure),社會工作師將了解:(1)疾病治療與症狀的影響所造成的不適(2)家庭心理及社會生活:A、角色及任務的重新建構,以應付照顧的角色。B、病人的夫妻關係是否受影響?C、社會是否提供足夠的資源?
5、「生物─心理─社會模式」提供一個整合性觀點給社會工作師做為進一步建立發展專業知識的基礎。
二、醫務社會工作者所需具備的基礎知識:
(一)醫學知識(medical knowledge)
(二)來自社會科學理論與概念的知識(knowledge from social science theories and concepts)
(三)醫療及社會服務的知識(knowledge of medical and socialservice)
(四)多方面的知識(miscellaneous knowledge)

(一)醫學知識(medical knowledge):
1、一定數量的(某一程度)的醫學知識被認為是社會工作師想要了解病人所處情況(person-in-the-situation)的最基本基礎。
2、社會工作師必須要了解:各種疾病的成因、症狀及復健情形(medical condition)及這些生物因素如何影響病人及其家庭的心理社會功能。一個人的調適(adjustment)及功能(function)必須遵守生物法則,要知道一個人在世上能活多久,必須知道其生物狀況。
3、社會工作師的專業使命是協助病者及障礙者改進或增強其社會功能,以便其能處理導因於疾病的需求,並在所處的環境能做有效的改變或增強對環境的反應以電能滿足其個人的需求與需要。
4、社會工作師要了解醫學知識的原因有:
(1)社會工作師如果沒有具備這些醫學的知識將導 致其做不正確的評價及不適當的介入。
* 例如:陳女士是一個78歲的中風老人,她正在一家療養院接受復健。這個個案因經濟問題
而被轉介到醫務社會工作部門。接案的是一個沒有經驗的社會工作師者,她對有關腦心管疾病(cerebrovascular disease)的醫學知識不足。當她接觸病人的時候,她發現溝通並探詢案主的心理社會情境是很困難的。
社會工作者並不知道陳女士因腦血管的受侵略而神經缺損,造成局部的痛苦(溝通的減弱)。由於她的疏忽,她誤以為陳女士的反應是對她介入的心理抗拒。這個錯誤的詮釋,變成社會工作者無法表達接納與同理的障礙,而使她無法提供輔導與支持她的案主。
2、社會工作師在多元訓練的專業團隊中工作的價值,有賴於彼此的學習與支持,既然醫師與護士都具備醫學知識,社會工作師可透過下列管道來充實醫學知識:
(1)討論會(seminar)
(2)個案討論(conferences)
(3)演講(lectures)
(4)閱讀(reading)
(5)參與定期的查房(ward-round)也是一個管道
(6)透過與醫療專業的交換意見,可以溫習及獲得最新的醫學知識。
3、社會工作師學習的焦點應該是疾病的心理社會意涵甚於生物現象。但這些生物因素如何影響病人及其家的心理社會功能,因此我們有需要了解醫學知識。
(二)來自社會科學理論與概念的知識:
1、來自社會科學的理論對醫務社會工作者是重要的,它可以協助工作者了解處在疾病情境下的個人及家庭所要面對壓力及其調適情形。
(1)心理學:心理學的理論可提供醫務社會工作者了解個人反應與經驗的捷徑。然而對於社會環境、社會團體及制度如何型塑人的行為與經驗方面,心理學則尚未發展出單獨的理論,這方面人類學及社會學可提供做為橋樑。來自心理學的概念與理論有:

A、壓力(stress):無可避免的,疾病對健康、工作、家庭、個人功能(personal functioning)及休閒活動有很大的威脅。對於疾病的處理,個人及家庭有幾項任務需要去完成:
(a)減少有害的環境條件,並增強復原的期待。
(b)對負面事件及事實的忍耐或調整
(c)維持一個正面的自我形象
(d)維持情緒的平衡
(e)繼續使關係令人滿足。
B、澄清壓力與調適的概念是協助病人與家屬面對壓力及有效處理上述任務的第一步。對於壓力的概念化(conceptualizing stress)有下列三個學派的定義:
(a)刺激─反應學派(the-stimulus-response approach):壓力是干擾個人的刺激,也是被干擾的狀態(反應)
(b)自我心理學派:(the ego-psychology approach):自我(ego)是對抗內外在威脅的一個保護關卡,它用來確認逼近的危險及行動的需求,以緩和正在升起的焦慮及處在壓力情境下正在逐漸前進的需求。
(c)介入─過程學派(intervening-process approach):壓力是一種與環境的對抗,它被個人評價為過勞的來源且會危及健康的情形。C、調適(adjustment):是一個人努力在個人自己的需求、苦幹與其他人和社會的要求之間保持心理的和諧與行為的平衡。它被視為是一種過程,也是一種易於評估的成就。有三種方式可以評估調適:
(a)包含努力與能力價值的正向途徑。
(b)以症狀(the symptoms)來加以測量的負向途徑。
(c)與某些團體標準、規範做比較來評估調適情形的規範的或統計的途徑。
D、處理(coping):與調適是同義的。不斷地改變認知及行為的努力以處理那些超越個人資源的內外負擔。
(a)醫務社會工作的主要關懷是:協助病人及家屬做更好的調適。何謂成功的調適?Silver & Wortman(1980)認為成功的調適包括:
→ 保持一個人的苦惱在易於控制的限度內。
→ 對情境保持現實的評價。
→ 能夠實現社會所欲求的目標。
→ 維持一個正向的自我概念。
→ 對情境維持一個正向的展望。
(b)Menaqan(1982):因應的效果(coping effectiveness)應該以煩惱的程度及所碰到的問題程度之減弱情形來判斷。
(c)在過去,因應(coping)被階段理論過度簡化。階段理論認為人們在面對負面生活事件的反應是普遍而持續的。五○及六○年代的醫務社會工作者非常熟悉反應的四個階段:震驚(shock)、憤怒(anger)、沮喪(depression)及接納(acceptance)。階段理論被批評為缺乏經驗的支持。一般來說,社會工作者發現,同樣的壓力情境,有的人及家庭適應良好,而有的人則適應很差。調適的差異性很難用階段理論來說明。
(d)有三種型態的因素可以減輕人們的壓力及調適:
→ 個人因素:人格、控制所在(locus of control:內外控)、自尊(self-esteem)及在特殊時機的個人目標。
→ 人際因素:家庭、朋友、人的團體及對個人環境有幫助的社會支持結構。
→ 社會─文化結構:對於健康與疾病的社會態度及文化信念及對社會服務的提供與取得。
(e)在壓力與調適的關係間,評價與因應(appraisal and coping)扮演調和的角色。評價是說對一個人幸福有威脅的壓力情境的利害關係之評價。評價過程的一部分是病人對事件所發展的詮釋視之為威脅、失落或是一種挑戰。
(f)因應(coping):對問題的解決及調節憂傷情緒有其功能。在西方,因應的策略可被分為兩大類:問題焦點(problem-focused)、情緒焦點(emotion-focused)
(g)西方學者所提倡的因應策略被批評為不適合於東方的社會文化脈絡:情緒的釋放(emotional discharge)在華人文化中似乎不是主導的策略。華人的因應特質是:
→ 自發的宿命論(voluntaristic fatalism):人們一方面是宿命論(fatalistic)(聽天命)。
→ 行動主義者(activistic):而另一方面則是行動主義者(activistic)(盡人事)。
→ 這提醒本土的醫務社會工作者在處理壓力時,傳統文化資源的重要性。發展及強化這些文化資源變成我們專業實務的主要關鍵。
(h)發展心理學的知識是醫務社會工作者所大量使用的知識:對於病人的發展階段、家庭的發展階段及他們目前的發展任務是什麼,有助於社會工作者去界定案主的問題與需求。
* 例如,年輕而有結婚的女人(有依賴的小孩)在面對癌症時要比年長而小孩已長大的婦女更加恐懼及擔憂。
* 例如:青少年罹患血癌(leukemia:白血病),將會因掉頭髮而有很大的沮喪,化學治療(a side-effect chemotherapy)也影響他個人的面貌與自尊。小孩因住院且與父母分離而有緊張的反應。
(2)疾病與生活的壓力:
A、生態系統理論生活模式(life model)之壓力源(莫藜藜,1998;宋麗玉,2002):
(a)生活的轉換(life transition):如家庭周期的演變(子女成長離家、離婚)、隨著生命週期演變帶來的角色和地位的變化(如退休或換工作)、危機事件的發生(如罹患重大疾病或發生意外)。
(b)環境的壓力(environmental pressures):來自整個生活的改變,或處於敵對、威脅、具危險性
之新環境,或能改善環境的機會受到嚴格限制。如就業機會不均。
(c)適應不佳的人際過程(maladaptive interpersonal process):如人際溝通不良、人際關係不良、人間的剝削利用、不一致的期待等等。
(d)調適乃是個人與環境互動的結果,因此努力的方向有三方面:
→ 透過增進個人技巧 ,改善個人對人於壓力的處理能力
→ 促進環境方面的改變,如尋求新的資源或制定新政策,以滿足案主的需求
→ 增進案主與環境的互動關係(Payne,1997;引自宋麗玉,2002)
B、ABCX家庭壓力理論修正模式:
  Hill(1949,1958)提出ABCX家庭壓力理論,此理論包含四個構成要素,即(A)壓力事件、
(B)家庭資源、(C)家庭對此情境的定義、(X)三者互動,最後導致危機情境。
當病人和家屬面臨疾病打擊,若沒有外界支援,而家庭本身又功能調適不良,將使家庭陷入生活混亂不安中。(見莫本P69)
Hill的家庭壓力理論(ABCX)普遍被運用於醫療界。運用於醫療社會工作,工作人員需要針對病患與家屬之個人與環境資源進行評量 ,並且了解他們與環境的互動狀況與模式;
a、需評量的面向涵括:
(a)病患與其家屬個人資源狀況:包括對壓力的認知、慣用的因應方法、人格特質等;
(b)病患與其家屬的家庭與社會資源:包括家庭內部的支持系統、個人人際網絡、家庭外社會支持狀況。
b、努力的方向:
(a)針對個人與家庭的缺失著手改善
(b)需要增進案主與外界的互動關係,並為他們尋求社會資源。
(c)在強化案主與環境互動與資源的獲得方面,可透過:
→ 協助案主維持和拓展人際網絡,
→ 運用網絡中的資源,發揮工具性、訊息面和情感性的社會支持功能。
Moos & Schaefer (1993) 提出因應的兩個向度,即因應焦點(focus of coping)與因應方法(method of coping),因應焦點:區分面對和逃避;因應方法:區分認知和行為兩類方法。
壓力因應分為四種類型:
→ 認知面對:邏輯分析和正向評量情境,如每次只專注情境的一部份、思考現在情況和過去經驗的連結、思考替代方法和可能的結果等。
→ 認知逃避:認知逃避方法如否認和淡化問題的嚴重性等;
→ 行為面對:尋求引導和支持,並且採取具體行動。
→ 行為逃避:以行動替代的酬賞,如喝酒和使用毒品以發洩情緒。
D、危機干預理論:
疾病是一個危險事件(hazardous events),罹患疾病者處於脆弱狀態(vulnerable states)個人會尋求方法解決因疾病產生的問題,若方法失敗則會有緊張或壓力產生,此時如有其他促進因素(precipitating factors),可能引發病患或其家屬求助,這時病人處於當下危機(active crisis),透過工作人員協助之後,若有成效可重新獲得個人的統整(reintegration)。
並非所有的病患都會陷入危機。只有當疾病對個人與其家庭的影響超過他們原有的個人內在與外在資源可以因應時,才會產生危機,如經濟危機或自殺意圖等。
危機干預理論著重個人對事件的情緒反應。
干預的目的在幫助個人重新適應,尤其是情緒方面。
干預的長期目標則是增進個人處理危機事件的能力。
a、危機干預理論模式處遇的目標:
(a)增強個人處理問題的能力,比危機出現前的能力更強,並有能力預防類似危機發生。
(b)個人面對危機時,至少能恢復以往的能力處理問題。
(c)個人在危機調適的過程中,本身處理問題的能力比以往差,必須主動提供協助,使其在有限
度的範圍內盡可能地充分發揮。
為達成目標,在處理危機的過程中應該處理的或運用的資源:
→ 發掘那些因為危機直接受影響的人之可運用資源,以及對遭遇危機衝擊者具有影響力者之資源。
→ 運用危機情況做為協助危機中的個人和家庭,不只有能力解決目前的因難問題,也協助他們更具創造性地控制未來可能發生的問題。
工作人員應嘗試回答的幾個基本問題:
→ 什麼事正困擾著案主﹖
→ 為什麼他現在來求助﹖
→ 何時、何地發生這問題﹖
→ 跟何人有關﹖
→ 如何來幫助﹖
b、危機干預工作原則:(Chan,Cecilia;Rhind,Nancy,1997;莫藜藜,1998)在危機發生時,通常受助者接受協助的意願較高,因此,社會工作者應善用個案工作之技巧,適時適切的提供服務。通常在運用危機調適模式時,應遵守幾項原則,即:
(a)立即原則:社會工作者應爭取時效,將受助者所面臨的危機,在有效的時間內化為轉機,以降低問題對個人的傷害。
(b)主動原則:在處理危機事件過程中,個案工作者應主動、積極參與受助者所面臨的危機情境中,並在處遇過程中,主動對受助者之問題進行整體評價,共同研擬及訂定適當的解決問題之計畫。
(c)接近原則:處理危機問題越能接近發生問題的地點和相關的人物越能發展出一套解決問題有效的方法,因此家訪或拜訪一些案主的重要他人是必須的。
(d)有限之工作目標原則:危機調適的主要目標,旨在避免危機情境所導致之傷害。因此,在危機調適的處遇過程中,工作者應將處遇重點置於危機事件上,待危機事件過後,可依受助者之需要,轉為較中、長期之協助。
(e)共存原則:家庭危機調適中,一個重要因素是讓家庭是成為一個開放體系,越能連接危機中的相關成員間的關係越能產生合力解決問題的潛能。工作人員亦應與受助者及其家庭之危機共存。
(f)期待原則:處於危機中的受助者,往往會覺得沒有希望,因此,工作者應不斷鼓勵及讓受助者看到希望。而根據行為學派的理論,行為改變的潛能是期待和增強價值的函數,故越能運用工作人員或眾人或重要他人之期待(正向或積極期待)越能轉變案主在危機中的絕望成為希望。
(g)委身原則:危機處遇過程中,工作者不但要委身於受助者之危機情境,且要不斷支持及鼓勵受助者,運用其社會資源,共同訂定解決危機問題計畫,使受助者能自助人助,發揮潛能,共度危機。
(h)問題解決原則:危機調適個案工作以解決導致危機問題為主要目標,所以工作者應在「目標取向」與「過程取向」之間取得平衡。
c、危機干預之處置步驟如下(Payne,1997;引自宋麗玉,2002):
→ 情況評量:著重當下(here & now),引導案主表達其情緒、探索危險事件、案主脆弱狀態、促發事件、生活中受干擾的程度;當情緒稍平復之後與案`主共同決定問題的先後順序。
→ 設定處置目標:重點在減輕個人對事件的情緒反應,並增強因應能力。
E、家庭取向的工作模式:
家庭對個人疾病的發生有直接的影響,另一方面家庭的資源狀況與因應能力也關乎病患的治療與復健過程,因此在醫療過程中家庭是不容忽視的一環。
Denver(1980)指出影響健康的家庭因素包括:遺傳因素、生活方式、環境因素醫療照顧的貢獻(引自劉瓊瑛,1992)
家庭的情感氣氛與失落事件與癌症的發生有關(劉瓊瑛,1992) 。
家庭成員生病也會影響家庭系統的平衡,特別是家中的父母生病時;若生病者是父親,可能會導致家庭經濟功能改變,而長期疾病更可能造成家庭社會功能改變,如家庭與親朋的互動關係減少以及母親需同時扮演父親的角色。
若生病者是母親則最直接產生影響`的是家庭日常生活照顧責任的功能改變,或是社會功能的改變。
一旦是長期的疾病,則父親可能需要身兼母職,或由長女扮演母親的照顧角色,長期以往將影響該位成員的正常角色扮演與個人發展。
其實家中任一成員生病都可能造成家庭經濟功能的改變,特定的疾病如精神疾病等又為家庭帶來烙印。
a、家庭取向工作模式有兩個主要的目標(劉瓊瑛,1992):
(a)協助病患及家人應付疾病所帶來的壓力
(b)增加適應與決策能力以有效處理疾病所帶來的問題,並能滿足病患及家人的各種需求。
b、醫療社工的家庭取向工作內容:協助家庭成員建立各項能力以達到下列幾項目的(劉瓊瑛,1992;宋麗玉,2002):
(a)獲得疾病訊息與知識:增強家庭成員對於疾病的認識與相關知識,並學習處理病患症狀的能力。
(b)提供家庭內部的支持:建立彼此良好的溝通與支持的氣氛,並鼓勵家庭成員參與病患的照顧。
(c)減輕家人各種負面的感受:如罪惡感、焦慮、低自尊、無助及無望感。
(d)協助建立家庭的社會網絡:包括維持或增加新的社會網絡。
(e)建立良好的家庭互動系統:包括使成員有足夠的彈性以因應必要的角色轉變,並發展出執行新角色的能力;促進家庭內部的凝聚力,並使成員同時具有自主性(autonomy)及分化性(differentiation)。
(f)協助資源之運用:引導家庭發覺並運用其內部資源,同時也協助尋求外在資源以滿足所需。在工作過程中需要運用的資源:
→ 家庭成員的個人資源(如經濟能力、問題解決能力、健康狀況)
→ 家庭系統資源(如良好的互動與溝通關係、有彈性的家庭角色等)、社會支持(家庭成員相互的工具性、情感性、自尊支持等)。
c、家庭取向工作模式:
(a)危機干預(crisis intervention)
(b)家庭治療、家庭聯合會談
(c)家屬團體。

參考書目
以上資料來源:
1、Chan , Cecilia ; Rhind , Nancy(1997)。Social WorkIntervention in Health Care:The
Hong kong Scene。Hong Kong:Hong Kong University press
2、莫藜藜(1998)。《醫務社會工作》。台北:桂冠。
3、宋麗玉(2002)。醫療社會工作,載於呂寶靜主編之《社會工作與台灣社會》。台北:巨流。
4、劉瓊瑛(1992)。醫務社會工作中的家庭取向工作模式。社區發展季刊,60,121—123。

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