全民健保、總額預算制度與DRG制度
一、全民健保:
1、一種制度性的社會安全制度,全民皆參加
2、採取部分負擔制度,參加者需負擔掛號費及10%的醫藥費用
3、符合重大傷病種類領有重大傷病卡者,可免部分負擔
4、其財務管理採總額預算制及DRG制度
5、醫院分為醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層醫療單位四級,其醫療費用的給付依醫院層級不同而有所不同,醫院的層級並非固定不變,如經評鑑後被降級,則醫院收入將減少
6、醫療服務輸送採轉診制度:小病看小醫院,大病看大醫院。
7、新制評鑑制度以病人為中心思考,以病人需要何種服務來看醫院是否有提供該項服務,而非以醫院為中心來看醫院應該設立何種單位
8、在此新制評鑑制度下,社工部門的評鑑分數由原來的五分降為三分,但社工在其他業務的重要性與功能增加,如急診、醫療糾紛及社區工作方案等,但並未規定這些業務是社工業務,因社工面臨需要積極主動去爭取工作並展現工作成效的挑戰

* 重大傷病種類:
1、需積極或長期治療之癌症
2、先天性凝血因子異常(四種)
3、嚴重溶血性及再生不良性貧血
4、慢性腎衰竭(尿毒症),必須接受定期透析治療者。
5、需終身治療之全身自體免疫症候群(十五種)
6、慢性精神病(七種)
7、先天性新陳代謝疾病
8、心肺胃腸腎臟神經骨骼系統之先天性畸形及染色體異常(十七種)。
9、二度燒燙傷面積大於全身百分之二十;三度燒燙傷面積大於全身百分之十;或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。
10、接受心臟、腎臟及骨髓移植後之追蹤服務。
11、小兒痲痺、脊椎損傷或病變、腦性痲痺、早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、肺臟之併發症(其殘障等級在中度以上者)(四種)。
12、重大創傷且其嚴重程度到達創傷分數十六分以上者。
13、因呼吸衰竭需長期使用呼叫器者。
14、因腸道大量切除,或失去功能,或其他慢性病引起嚴重之營養不良者,給予全靜脈營養已超過三十天,口攝飲食仍無法提供足量營養。
15、因潛水或減壓不大引起之嚴重形減壓病或空氣栓塞症,伴有呼吸、循環或神經系統之併發症且需長期治療者。
16、重症肌無力症
17、先天免疫不全症(六種)
18、及脊椎損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及胃腸等之併發症,其殘障等級在中度以上者 (三種)
19、職業病(依勞工保險條例第三十四條第一項規定)
20、急性腦血管疾病(限急性發作一個月內免部分負擔)(四種)
21、多發性硬化症
22、先天性肌肉萎縮症
23、先天性水泡性表皮症
24、痲瘋症
25、其他經保險人認定後,由主管機關公告之傷病

二、總額預算制:
以協商方式,由醫事服務提供者(醫院)、保險給付者(中央健保局)、專家學者及相關主管機關代表等共同協議全國醫療費用之年度支 出總額,醫事服務提供者依其所提供之醫療服務量,在總額 範圍內,依照支付標準。
決定服務點數(醫院必須按照所分配的服務點 數來提供服務),而使醫事服務提供者共同承擔財務風險責任,以合理控制醫療費用於預定範圍內的制度。
(一)醫院總額支付制度
衛生署於八十九年八月成立「醫院總額支付制度研議小組」進行規劃,該小組成員採推舉方式,其中醫院組織的代表由全國性醫院組織推舉,各層級醫院代表由各層級醫院選舉產生,學者專家由衛生署遴聘,以及健保局、健保小組、費協會代表成員組成,歷經十七次會議,完成研議方案,於九十一年二月二十五日交付費協會協議。
(二)醫院總額支付制度涵蓋範圍:
1、以醫院開立或提供且在本會協定時,屬全民健保給付範圍的西醫門住診及西醫門診醫療服務(含分娩及門診手術)、藥品、藥事服務及預防保健為本醫療給付費用總額涵蓋範圍。上述醫院係指向衛生局登記為醫院的特約醫事服務機構。
2、九十年底前已支付的支付標準未列項目。
3、本會協定時,預知新的法令、政策,或預期保險給付範圍的改變,對於醫療費用的影響。
4、居家照護及精神疾病社區復健,不包含於本總額範圍內。
5、本總額範圍只涵蓋營運成本,不包含資本成本。
6、依全民健康保險法第四十條規定,因戰爭變亂,或經行政院認定並由政府專款補助的重大
疫情及嚴重的地震、風災、水災、火災等天災所致的保險事故,不包含於本總額範圍內。
7、本會協定醫療給付費用總額後,主管機關依法修訂山地離島地區醫療服務促進方案,因增加服務項目或地區範圍,及公告新增實施醫藥分業地區,因處方交付特約藥局調劑所增加費用,不包含於本總額範圍內。
8、本會協定醫療給付費用總額後,主管機關依法修訂山地離島地區醫療服務促進方案,因增加服務項目或地區範圍,及公告新增實施醫藥分業地區,因處方交付特約藥局調劑所增加費用,不包含於本總額範圍內。

(三)醫院團體應配合辦理事項:
1、訂定及實施急、重症醫療支付保障方案。
2、訂定及實施藥費控管方案。
3、訂定及實施門、住診醫療費用結構比率調整方案。
4、會同中央健康保險局落實支付標準合理化,擴大實施論病例計酬項目。
5、會同中央健康保險局擴大實施論質支付制度試辦計畫項目。
6、研訂手術死亡率相關品質監控指標。

* 醫院第一期(91.07-91.12)醫療給付總額之協定與分配:
(1)醫療給付費用總額以九十年同期每人醫院醫療給付費為基礎,成長4.0%,並按實際保險對象人數計算之。
(2)總額預算分配:支出上限制,不採地區預算分配方式,惟藥品以每點一元優先扣除。
* 九十二年度醫院醫療給付總額之協定與分配:醫療給付費用總額以九十一年每人醫療給付費用為基礎,成長4.01%,並按實際保險對象計算之。
三、DRG制度:
將臨床處置類似且資源耗費相近的病例歸類分組,使用了疾病診斷、手術種類、併發症、出院狀況、性別、年齡等分類變項,形成一個病患分類體系,後來亦被用來作為醫療費用給付計價的基礎的制度稱為。



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