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職業性聽力損失

一、認識聲音:
(一)聲音特色:
1、聲音是由物體震動所造成,經由彈性介質以聲波型式將能量傳送出去。
(1)聲音的三個表徵量,即音量的大小、音調的高低與音色的不同。
(2)以物理觀念來看,聲音的傳播的傳遞是要有介質的存在,聲波就是一種能量的傳遞,所以可用壓力(pressure)及強度(intensity)兩種觀念來計量。
2、描述聲音特性的物理量值有:週期,頻率,波長,振幅。
3、人耳的聽域約20~20,000 Hz,4,000 Hz左右最敏感,語言帶為500~2,000 Hz。
4、聽力閾值為最小可聽度,即可聽到的最弱聲音。聽力閾值在4,000 Hz最小,人類對各頻率之聽力閾值不同。
5、聲音係由振動所產生,當物體振動時,對空氣產生壓力波,產生壓力變化,此種空氣壓力變化稱為「音壓」,傳至人耳經聽覺組織之轉換即成為聲音。音壓與人耳可聽最低音壓界限之比取對數值即稱為「音壓級」,單位為「分貝(dB)」。音波每秒振動之次數稱為頻率;單位為「赫(Hz)」。
(二)人耳生理構造:
1、外耳:
(1)包括著耳廓與外耳道,耳廓負責收集聲音的功能,外耳道負責傳導聲音。
(2)成人的外耳道直徑約0.7cm,長約2.5cm。
(3)由於外耳道由外至內直徑略減,以及人頭與身體驅幹對聲音繞射的影響,使得在耳膜的聲音壓級比在剛進入外耳道的音壓級高,且最靈敏的聲音頻率範圍約在2,000~6,000 Hz之間。
2、中耳:
(1)它包括耳膜與三根聽小骨(依序為錘骨、砧骨與鐙骨)。
(2)耳膜的功能是將空氣中的振動轉換成固體振動。三根聽小骨的功能則是放大聲音與改變肌肉張力以保護高噪音下的聽力。
(3)由耳膜傳至鐙骨,其面積縮小約17倍,且由錘骨傳至鐙骨的槓桿作用,力量約增加1.3倍,因此由耳膜傳至鐙骨的壓力增加約22倍,且在300~3,000 Hz的聲阻抗配合較佳。
3、內耳:
(1)有一長約3.5cm,捲成2.5圈的耳蝸,其內部充滿液體。其截面積由底端(與中耳連接處)至尖端成不規則漸減。
(2)耳蝸內的基底膜,有四排的聽覺細胞,約有20,000~30,000個。
(三)基底模振動響應:
1、對於高頻音,基底膜的響應多集中在底端,而基底膜的尖端響應則很小。
2、對於低頻音,基底膜的響應雖然多集中在尖端,但是基底膜的底端亦有相當響應。
3、不論是高頻音或是低頻音,基底膜底端的聽覺細胞皆受到外力的作用。且如果背景噪音是較低頻的話,則可以造成基底膜較廣泛的響應,造成較大的談話干擾效應。
(四)聲音傳遞:
1、聲波經由外耳道碰撞到耳膜,能量傳遞至中耳內的三根聽小骨,同時將聲波信號放大傳遞至內耳中的液體,再經由液體將能量傳遞至內耳。聽覺細胞產生電擊刺激神經,再傳至大腦。
2、如果負責聽力的聽覺細胞受到過度的噪音壓力作用因而斷裂,將造成聽力永久損失且無法復原。

二、噪音:
1、以環境舒適之角度而言,噪音是指使人不悅的聲音。
2、但若由生理危害之角度而言,音量過大可能導致聽覺危害之聲音即可視為噪音,而與個人好惡較無關。

三、聽力損失之分類:
1、傳導性聽力損失:與中耳、外耳的病變有關,如耳膜破裂、中耳積水等。
2、感覺神經性聽力損失:內耳中柯第氏器至腦的病變,如母親懷孕時患德國痲疹、暴露在極大的噪音(如槍聲)。
3、混合性聽力損失:同一耳內還時發生上述兩種聽力損失。
4、機能性聽力損失:沒有生理器官的病變,主要是個人情緒引發,例如神經性焦慮症。

四、聽力損失之原因:
(一)非職業性的聽力損失:
1、性別:一般認為高年齡群女性聽力稍優於男性的聽力,可能因為女性比男性較少暴露於非工業性噪音中,因此一般流行病學研究認為女性會有較小的聽力損失。中年以後男女性在聽力上的差異並不大。
2、年齡:隨著個人年齡增加,聽覺能力逐漸退化。
3、生活噪音:現代生活的每日噪音,會造成慢性的聽力損失。休閒活動可能為噪音暴露之重要來源之一,如狄斯可舞廳的音樂高達105分貝(dBA)以上,長期暴露可能會影響聽力。在1980年代以後,隨身聽的風行及過度使用,亦可能對使用者增加了聽力損失的機會。


(二)疾病引起的聽力損失:
1、遺傳疾病:
(1)有許多遺傳疾病可造成聽力損失,如常見的耳硬化症,其他遺傳性疾病包括:第18對染色體之三染色體症、白化症、Rh血型不相容性、先天性畸形等均可造成聽力損失。
(2)先天性聽力損失約為15/100,000~50/100,000活產數之間。
(3)家族性感覺神經性聽力損失與任何特定的症狀或疾病均無關,可能為具遺傳性。
(4)通常是從幼兒期開始發生,而且是兩側性的聽力損失。家族性聽力損失沒有明顯的特徵,臨床上出現類似老年失聰的情形,只是發生在很年輕的患者身上。
2、腦部腫瘤:
(1)腦瘤也會引起聽力損失。顱內腫瘤(腦膜瘤、星狀細胞瘤、神經膠母細胞瘤、室管膜瘤、神經管胚細胞瘤與松果腺瘤)會影響中樞神經聽覺系統,進而影響聽覺功能。
(2)聽覺神經鞘瘤是一種源自於第8對腦神經的腫瘤,可造成聽力損失、暈眩與耳鳴等症狀。
3、其他疾病:
(1)嬰兒期的疾病,如嬰兒黃疸所造成的核黃疸症,當病況嚴重時,會造成早期的聽力損失。耳硬化症是最常發生的傳導性聽覺疾病,其盛行率在成人中約為1%。中耳炎與其併發症可能會造成聽力損失 。
(2)最盛行的感覺神經性疾病是梅尼爾氏病,估計每100個成人中約有1人罹患;梅尼爾氏病常見的症狀為聽力損失、耳鳴以及暈眩。好發於中年人,且女性多於男性。
(3)代謝性疾病亦會造成聽力的影響,如糖尿病患者的長期併發症之一為周邊神經 病變,若影響到第8對腦神經(即聽神經),則可能造成聽力損失。
(4)其他原因如甲狀腺機能低下、自體免疫疾病等,亦可能會影響支配毛細胞的神經纖維,而造成感覺神經性聽力損失。
(三)毒性物質引起之聽力損失:
1、非職業性毒性物質:常用之藥物如利尿劑、抗生素其他如奎寧、水楊酸及作用於亨利氏環的利尿劑等藥物,也可能引起聽力損失的副作用。抗癌藥物亦有造成聽力損失的作用,特別是破壞高音頻部分的聽力。
2、職業性毒性物質:
(1)在工作場所內的許多化學物質與聽力損失有關。這些化學物質所導致的聽覺異常,通常是雙側性的感覺神經性聽力損失。除了直接的聽覺毒性效應外,有些毒性物質還會與噪音暴露產生交互作用。
(2)不會導致聽覺毒性的化學物質,有時也具有加強噪音效應之效果。當暴露於高響度噪音時,鐙骨肌反射會使鐙骨肌收縮,可以減少內耳音量傳導至內耳的聲音受體;如暴露於像二硫化碳與三氯乙烯等的化學物質,可能會影響第7對腦神經(即顏面神經)。由於顏面神經控制鐙骨肌,若此神經受損,則鐙骨肌反射受到影響,使人耳對噪音不具有保護作用且成為易感的狀態,間接加強了噪音的健康危害效應。
(四)外傷引起的聽力損失:
1、非職業性外傷
2、職業性外傷
(五)職業噪音引起的聽力損失:
1、因職務關係而長期暴露於噪音所引起的聽力損失,可以是暫時性的聽力閾值變化(TTS),或是永久性的聽力閾值變化(PTS),或是兩者兼而有之。
2、暫時性是指勞工於離開噪音源一段時間後(通常在12小時內),其聽力可回復正常者;但永久性者,則聽力永遠不會回復至其原先的聽力閾值。
* 聽力損失的可能警訊:
(1)離開噪音作業場所後仍有嗡嗡聲
(2)談話時,覺得聽不清楚或聲音變小
(3)別人覺得你講話聲音變大
(4)收聽廣播或收看電視時需甚大音量
(5)在吵雜的環境中辨識語音的能力變差

五、職業性噪音聽力損失的鑑別診斷
在評估或診斷噪音引起的聽力損失時,年齡是一個很重要的因素,高頻率的聽力會隨年齡的增加而遞減,稱為老年性聽力損失。老年性聽力損失與噪音引起的聽力損失不同的是,老年性聽力損失常在8,000 Hz較嚴重,在較低頻率處則較正常。

六、聽力損失判斷之考量因素:
1、工作史上有足以引起聽力損失的噪音暴露:
(1)雖然無法單純由工作史上評估職業性噪音的暴露程度,但在具有潛在性噪音暴露的環境下工作,其聽力損失之機會會增加,美國OSHA建議:工作環境噪音在85~90 dBA以上時,應實施聽力保護計畫,以預防工人發生語言頻率範圍的聽力損失。
(2)但這不表示長期暴露在90 dBA以下的工作環境之工人即不會有職業性聽力損失,即使在90 dBA以下的長期工作,也會有7%左右的勞工可能發生聽力損失。
2、聽力損失是為兩側對稱性的:理論上,兩邊耳朵對於暫時性或永久性聽閾變換的聽力損失之敏感性應相同,因此噪音引起的聽力損失,應為兩側對稱的。如果,有工人在高度噪音環境下工作多年,但是一側耳比另一側耳有更嚴重的聽力損失,則必須考慮其他原因如慢性中耳炎、聽神經腫瘤或其他原因。
3、聽力損失的發生病程為持續性且逐漸惡化:一般而言,職業性聽力損失會發生在噪音暴露的最初5年內,而且可能在接下來的8~10年內聽力損失會加重。職業性噪音暴露者之聽力損失為連續穩定性的變化,較少有突發性失聰者。
4、聽力損失初期並不影響語言辨識能力:職業性聽力損失的發生,開始於3,000~6,000 Hz之間,而人類之交談聲音頻率通常在500~2,000 Hz,因此在噪音引起聽力損失之初期,勞工之語言分辨試驗(SDS)常能維持良好,大多高於70%以上。
5、評估是否有其他造成非職業性聽力損失的因素:因其他疾病引起聽力受損,或因嗜好或工作之餘的活動,導致超量的噪音暴露程度,均必須仔細考慮,以免導致診斷上的誤差。

七、聽力損失之醫學評估:
1、醫學評估包括病史、理學檢查與實驗室檢查,從各項檢查當中印證或鑑別診斷病史詢問所發現的疑點。
2、職業性聽力損失的病史評估,應特別注重涉及耳道及聽神經的任何過去疾病、藥物使用、化學物品暴露、受傷史,只要足以引起聽力損失的,均應詳加評估。

八、病史:掌握下列重要的病史詢問要點,有助於醫師對有聽力損失的病人之醫學評估
1、您自覺聽力是否有退化現象?
2、這種現象有多久了?
3、是否在進入某項職業或工作場所才逐漸發生?
4、是突然發生的?還是漸漸減退的?
5、是否最近一段時間漸漸加重?
6、聽力是否有時好時壞的現象?
7、是否每日工作結束後,有耳力較差的現象或耳朵有閉塞、壓迫感、耳鳴現象?
8、其他時候是否有耳鳴的現象?
9、是否有過暈眩?若有請詳加描述。
10、是否有過耳朵方面的疾病或耳部開刀病史?
11、是否長時期服用過什麼樣的藥物?現在是否在服用任何藥物?
12、家人是否有聽力損失者(耳聾者)?
13、目前從事什麼樣的工作?
14、曾否在較吵雜的環境工作過?在工作時是否必須用力大聲說話,同事才會聽見?
15、是否嗜好的活動或環境會較吵雜?如迪斯可、隨身聽、敲擊樂器、射擊練習等。

九、理學檢查:理學檢查應包括以下五項:
1、視診:檢查外耳有無疤痕或異狀。
2、用檢耳鏡檢查鼓膜有無異常。
3、檢查鼻、喉和鼻咽部有無異狀。
4、檢查瞳孔和角膜等眼睛的各種反射。
5、用音叉作各種檢查:包括林內氏試驗及韋伯氏試驗。

* 韋伯氏試驗:(利用骨傳導的方式)
→ 步驟:將振動中的音叉置於受測者的額頭或頭頂,再請受測者指出那一耳聽到的音叉聲音較大,或是同樣大聲。
→ 結果:若是一樣大,表示聽力正常。若是不一樣則有兩種可能,一種是聽的較大聲的一耳為傳音性聽力障礙,因為音叉的骨傳導路徑未受環境噪音掩蓋,即噪音無法經由空氣傳至患耳所致。一種是聽的較小聲的一耳為感音性聽障,因為感覺神經受損之故。

* 林內氏試驗:(比較空氣傳導和骨傳導)
→ 步驟:試驗方法是將振動中的音叉置於耳後突部,當受測者不再聽到由乳突傳來的骨傳導聲(BC)時將音叉移到耳朵旁直到聽不到由外耳到傳來的空氣傳導聲(AC)。
→ 結果:比較這兩段時間的長短,正常聽力應是空氣傳導(AC)的時間為骨傳導(BC)的兩倍多,因此正常聽力在音叉移至耳旁時仍可聽到音叉的聲音,稱之為陽性結果。

* 實驗室檢查
→ 主要為純音聽力計檢查,至少必須包括250、500、1,000、2,000、4,000及8,000 Hz音頻處作空氣傳導與骨傳導之純音聽力檢查。
→ 暴露在噪音之後的數小時到12個小時之間,會有暫時性的聽力閾值變化,在進行純音聽力檢查時,受檢者必須14小時以上未暴露於工作噪音或其他85分貝以上的噪音,一般建議純音聽力檢查必須在勞工未上班、未暴露噪音之前進行,並在前一晚上告訴勞工不得暴露於其他非工作之噪音。

十、評估聽力結果(三分法):
→ 正常聽力:0~25 dB
→ 輕度聽損:26~40 dB,細聲交談困難
→ 中度聽損:41~70 dB,一般交談困難
→ 重度聽損:71~90 dB,大聲交談困難,需助聽器輔助 
→ 極重度聽損:>90 dB,已無法正常交談

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