職業性心臟血管疾病
一、具心臟毒性之化學物質:
一氧化碳、有機硝化物、二硫化碳、氟氯碳化物、含氯有機溶劑、砷,砷化氫、鉛,銻
(一)一氧化碳:
一種無臭無味而不具刺激性的氣體,通常來自於含碳物質不完全燃燒的結果。在火災中常會產生,與火災所造成的窒息死亡有相當大的關係。
1、致病機轉:
一氧化碳對血紅素的結合力較氧氣強,在吸收入體內的時候,會跟血紅素結合形成一氧化碳血紅素(HbCO)。一氧化碳血紅素會抑制血管中氧氣與血紅素的結合,造成血紅素攜帶氧氣的能力減弱,尤其當一氧化碳血紅素在血中濃度增加時,氧和血紅素的解離較為不易,因此在組織微循環中,血紅素所攜帶的氧氣便不易被組織吸收和利用。
暴露於一氧化碳的勞工,若原本就患有冠狀動脈心臟疾病,則其對一氧化碳血紅素的反應尤其敏感;一氧化碳血紅素的增加會造成冠狀動脈疾病的惡化,導致心肌缺血造成胸痛的現象。若一氧化碳血紅素更高,而心肌缺氧更厲害時,可能會造成急性心肌梗塞。慢性高劑量暴露於一氧化碳,也會造成心肌疾病,主要為鬱血性心肌疾病。
一氧化碳的慢性暴露,會使血管的粥狀硬化加速進行,並造成周邊血流紅血球數目的增加,此增加的原因,是由於長期慢性的組織缺氧所引起。由於血液的黏稠度增加,此為可能造成急性心肌梗塞的原因。
2、二潛在危險性暴露行業:
(1)司機 (2)倉庫工人 (3)煤礦工人 (4)機械工
(5)修車工人 (6)熔鑄業 (7)救火員 (8)鼓風爐工作者
(9)煉焦爐勞工 (10)二氯甲烷工作者(吸入體內代謝成CO)
3、臨床表徵與檢查:
血中的一氧化碳血紅素達到10%的時候,會有頭痛的現象;達到20%時會有頭暈、呼吸困難的現象。一氧化碳血紅素達到30%時會出現視力模糊、判斷力降低;在一氧化碳血紅素達到40%以上者,會有暈眩、神智不清、昏迷甚至有癲癇的發作;一氧化碳血紅素達到50%以上者,可能會致命。
在實驗室檢查方面,抽血測量一氧化碳血紅素濃度為最重要的檢查方法。若測量動脈血液氣體,通常會有正常的氧分壓(PaO2),但是在靜脈血中,氧分壓則大量下降。因組織缺氧造成的乳酸血症,患者常有代謝性酸中毒的發生。
4、治療與預後:
對於一氧化碳中毒的治療,必須盡速將中毒者移離暴露源。對於已吸入體內的一氧化碳,若未作特定的治療,則其排除必須要靠患者的呼吸換氣過程,將一氧化碳慢慢地排出體外。排出的速率與患者換氣的速率、肺部血流、吸入的氧氣濃度有關。
輕度到中度的一氧化碳中毒,在沒有發生心肌梗塞時,患者可完全恢復。在比較嚴重的一氧化碳中毒,尤其患者有昏迷現象時,則可能會造成永久性的神經系統異常。這些神經系統異常的嚴重程度,可以自輕微的神經精神異常,到認知或運動的障礙,更嚴重則可到達植物人的狀態。
5、預防措施:
要預防在工作場所發生的一氧化碳中毒,則環境中的一氧化碳濃度應該有定期的偵測,尤以在有燃燒作業或有鼓風爐等的工作場所,以及上述所提到的具潛在暴露可能性的工作場所。
勞委會的規定中,對一氧化碳的8小時容許濃度為50 ppm;若勞工在50 ppm連續暴露8小時的時候,血中一氧化碳血紅素濃度會達到5%左右。5%的一氧化碳血紅素在正常健康的勞工身上可耐受,但是在患有心臟血管疾病及慢性肺疾病的人,則可能有害。
(二)有機硝化物:
有機硝化物引起的職業性心臟血管疾病,其歷史可溯至1950年代,有一群年輕而本應不會有冠狀動脈疾病的勞工,負責包裝含硝化甘油及ethylene glycol dinitrate的物質;他們直接用手接觸這些藥品。在他們離開工作場所一段時間後,發生突然的死亡,被認為是因為冠狀動脈收縮而造成的心肌缺氧或梗塞所致。
1、致病機轉:
有機硝化物會造成人體或動物體之血管的擴張,其中包括心臟的冠狀動脈。有機硝化物中的一項,硝化甘油,從早期即被用為治療冠狀動脈疾病或心絞痛,但是在長期暴露於硝化物時,如暴露了2~4年,則會在離開暴露源時,造成代償性的血管收縮。有機硝化物會造成動脈與靜脈的擴張,而動脈與靜脈的擴張會降低血壓,血壓下降時會造成交感神經的興奮,此興奮作用刺激了腎素-血管收縮素-留鹽激素系統(R-A-A system),交感神經和R-A-A系統的興奮,造成血管的收縮而提高血壓到正常值。
長期暴露到有機硝化物的勞工,其交感神經以及R-A-A系統長期處在相對的興奮狀態。因此,在突然離開有機硝化物的暴露後,其血中有機硝化物濃度降低到一定程度時,就會造成血管收縮的現象;血管收縮的現象包括心臟的冠狀動脈,會造成心絞痛,甚至心肌缺血。
2、潛在危險性暴露行業:
(1)爆炸物質、炸藥的製造勞工
(2)武器處理者
(3)藥廠製造硝化物之相關藥品者
3、臨床表徵:
對於硝化物有關的心絞痛,主要發生在離開硝化物暴露的2~3天之後,因此有「週一早上的心絞痛」之稱;亦即在週五或週六工作完後,經過週六、週日的休息,剛好在週一血中濃度到達相當低的濃度時,造成心臟的冠狀動脈血管收縮,而引起心絞痛,甚至心肌缺血。
4、診斷與檢查:
典型的心絞痛為前胸的壓迫性胸痛,與體力活動常有時間性的關係,可在休息時獲得緩解。有機硝化物引起的心絞痛,則與血中有機硝化物濃度的降低有關,與體力活動較無直接的關係,發作時亦較不易在休息後獲得緩解。
5、預防措施:
自動化製程;硝化物揮發性強,能從皮膚直接吸收,必須接觸時應戴棉質手套(橡膠手套可能被硝化物穿透)。
(三)二硫化碳:
對人體主要的影響是神經心臟血管及生殖系統,暴露於500-1000 ppm高濃度下,會產生嚴重的精神症狀,重複暴露則會有緊張不安、易激怒、消化不良、過度疲倦、食慾不佳以及頭痛等症狀。
1、致病機轉:
二硫化碳會加速心臟血管粥狀硬化的速率,可能是因血液中纖維蛋白溶解能力的下降。在原本生活飲食習慣中,即較大量食用高膽固醇與高飽和脂肪酸的食物者,尤其容易發生粥狀硬化的情況。
二硫化碳亦會增加低濃度脂蛋白的比例,並使勞工血壓中的舒張壓升高。
經由這兩個機轉,會提升缺血性心臟病發生的機率。
2、潛在危險性暴露行業:
(1)製造嫘縈絲的工廠勞工 (2)化學實驗室工作者
(3)製造四氯化碳的勞工 (4)使用二硫化碳作為有機溶劑者
3、臨床表徵:
(1)慢性暴露:心臟血管疾病(高血壓、心臟病、心肌梗塞、癡呆、視網膜病變、中風等)。
(2)急性暴露:中樞神經系統與末梢神經系統異常,疲勞、頭痛、神智不清等。
4、二硫化碳預防中毒之法:
工廠除加強工程改善外,需維護控制工程之正常運轉,確保控制室及操作區新鮮空氣之供應。並注重行政上之管理措施,要降低暴露的可能,如個人防護器具之使用計畫,加強環境整潔,以及妥善處理不良棉束,方能維護勞工之健康。
(四)氟氯碳化物:
1、致病機轉:
暴露後造成心臟對兒茶酚胺類物質的高敏感性,因此少劑量的腎上腺素可造成心律不整,心律不整現象在服用咖啡因或喝酒的人更嚴重且更易發生。
2、工業用途及臨床表徵:
在工業上,氟氯碳化物類化學物質至今仍大量使用於冰箱、冷卻劑或噴霧劑。臨床上過量暴露於氟氯碳化物時,會造成頭痛、頭昏、嗜睡、昏睡、噁心、暈眩、心跳加速或心律不整等現象。有時會出現神經方面的症狀,包括語言不清楚、判斷力減弱、走路不穩、失去平衡等。有時會有低血壓現象發生,中毒情況嚴重時可以引發癲癇、心跳停止或陷入昏迷。
(五)含氯有機溶劑:
1、致病機轉:
致病機轉與氟氯碳化物類似,造成心臟對兒茶酚胺類物質的高敏感性,因此少劑量的腎上腺素可造成心律不整。
此外,含氯有機溶劑的暴露亦會造成腎上腺素的分泌。但當暴露於高濃度的含氯有機溶劑時,心跳反而會減低,甚至演變成心跳停止,有時則造成房室結的傳導不佳,而造成房室間傳導中斷。在工業上暴露於三氯乙烷、三氯乙烯的有機溶劑,會引發嚴重的心律不整。
2、工業用途及臨床表徵:
乾洗、塗裝、去脂作業、油漆、噴漆及化學品製造。
急性大量暴露於含氯有機溶劑時,會造成頭痛、頭昏、嗜睡、昏睡、噁心、暈眩以及心跳加速、心悸等。神經方面的症狀如語言不清楚、判斷力減弱、走路不穩、平衡感異常等。聽診時會有不規則的心跳,有時會有低血壓現象發生。中毒情況嚴重時可引起心臟停止、昏迷或癲癇發作。
(六)砷(Arsenic, As)、砷化氫(Arsine):
砷化合物在半導體工業製程及應用上擔任相當重要的角色,如:砷化鎵(用於雷射、光電產業)、砷化氫等,砷作業製程保養維修人員為高危險暴露群,若長期暴露在其下,不但會引起各種急性、慢性中毒,更可能造成死亡。
1、致病機轉:
(1)長期砷暴露:烏腳病(末梢血管阻塞後造成肢端壞死)
(2)急性砷中毒:急性中毒會引起心律不整、腹瀉、嘔吐及肝和腎臟毒性,尤其砷化氫氣體可引起溶血,再嚴重時則產生急性腎管狀細胞壞死,最後可導致腎衰竭。砷對中樞神經的作用包括:頭昏、軟弱及行為改變等。
(3)暴露於砷化氫氣體,造成紅血球破裂,血管內溶血,降低紅血球輸送氧氣能力,造成原有冠狀動脈疾病者的心肌呈現缺血性發作,病造成高鉀血症。
(4)慢性砷中毒症狀較不明顯,一般而言類似普通感冒,有體弱、腹痛、昏睡等症狀,亦可導致腎臟病變及骨隨受損。
(5)砷長期暴露則有皮膚黑色素沈積、皮膚炎、角質化、脫毛等病變出現,嚴重者可導致癌症,如肺癌、皮膚癌、肝癌、膀胱癌、腎癌,以及心血管、末梢血管病變。
2、預防措施:
(1)在進行砷作業製程保養維修時,工作人員務必戴上呼吸防護具與穿上防護衣及戴上手套。
(2)過去曾有發現砷化氫氣體洩露的情形,為預防砷氣體洩露所造成的急性危害,預警工作極為重要,因此砷直讀式氣體監測器必須要定期維修保養。
(七)鉛、銻:
1、鉛:長期暴露於鉛,會造成高血壓及腎臟疾病,發生缺血性心臟病的機率亦有增加的傾向。在高暴露劑量下的小孩,心電圖可能發生異常,甚至可能造成嚴重的心肌疾病。
2、銻:暴露於銻的勞工出現有心電圖的變化。在動物試驗發現,銻的暴露,可造成心肌的疾病,亦有研究顯示在人類心臟血管死亡率可能會增加。

二、急性循環系統疾病:
由於就業人口老化﹑社會生活環境﹑飲食﹑生活習慣改變,循環系統的疾病逐年攀升,急性腦血管疾病、急性心臟疾病為主要死因之一。
加上一般社會大眾對於職業災害與職業病逐漸有所認識,工作者的權利意識逐漸抬頭,對於過去未曾認為是職業疾病者,均注意到其與職業之間的相關性。在工作當中發生的急性循環系統疾病認為與職業相關,而提出職業賠償的請求者,近來有增加許多的趨勢。
雖然循環系統疾病之許多因子與工作無相關,然最早提出『過勞死』觀念的日本,有多項職業流行病學研究顯示,工作壓力為促發急性循環系統疾病的重要因子,因此該群疾病已被勞委會列入職業疾病。

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