Ch13職業性神經系統疾病
工作場所中,有許多不同的有害化學物質具有神經毒性,可以引起神經系統的傷害,這些造成神經毒性的有害物質,通稱為神經毒物。暴露於神經毒物,可造成神經機能障礙、中樞神經病變、末梢神經病變。
→ 農藥:有機磷、胺基甲酸鹽
→ 重金屬:鉛、錳、汞、砷、鉈、錫
→ 有機溶劑與其他化學物質:六碳化合物、二硫化碳、甲苯、丙烯醯胺、四氯乙烯、三氯乙烯、氯乙烯
→ 毒性氣體:一氧化碳、氧化乙烯、氮氧化物

一、神經毒物與其毒性反應:
(一)鉛:
鉛是一種具延展性、藍灰色的軟性金屬,具有高密度和防腐蝕的特性,因此工業上應用極廣。
工業中,約有1/3的鉛是由鉛屑的再度回收而製成,而鉛的回收也成為鉛暴露的一個重要來源。在國內,鉛回收工廠屢有高暴露與勞工中毒之報告,甚至工廠所在地周圍的居民,亦有血中鉛濃度較高的報告。
1、鉛的用途:
鉛的主要用途之一,在於製造鉛蓄電池,而蓄電池的製造也是國內最常造成勞工鉛暴露的行業之一;鉛化合物常用於油漆與塑膠作為色素與穩定劑。在化學與建築業中,鉛合金用於水管與纜線的外皮,可防酸與防潮溼;鉛錫合金用於電器製品的焊料中;鉛亦常用於聲音與振動的減弱以及放射輻射的障壁。
四甲基鉛或四乙基鉛主要加入於汽油中作為抗震劑,然而最近由於排氣規定的逐漸嚴格,使得此項用途漸漸降低。鉛的其他用途包括軍用品、青銅與黃銅之製造、化妝品與鑽石業等。
2、鉛的職業與環境暴露:
在鉛蓄電池的製造中,會因鉛的暴露而造成一定的傷害。從事鉛二度回收的工人,其血中鉛的濃度常相當高,且有其他金屬汙染之潛在危險。在礦區中吸入與攝食是鉛的潛在暴露途徑,尤其是易溶的碳酸鉛與硫酸鉛礦石,勞工容易在採礦時的研磨與熔煉的過程中,吸入大量產生的含鉛的灰塵與煙霧。
油漆與色素製造業者會暴露於含鉛的添加劑中,另外油漆業者在進行噴漆時,也會暴露於鉛中。玻璃製造者、藝術家及陶器工人亦可能在不知覺的情況下,會暴露在含高劑量鉛的色素及顏料中。
以乙炔燃燒去除以鉛為底的油漆或防銹漆時,或切割含鉛鐵皮、鐵板時,會產生大量含鉛的煙霧,而被勞工吸入體內,造成急性鉛中毒。在軍需工場及靶場的工人也許會暴露在鉛灰塵中,尤其是在室內的勞工。焊接工人可能會暴露在鉛的合金、焊料及塗料中。
現代的都市居民之鉛暴露的最主要來源,是來自於機動車所排放的廢氣。靠近鉛的冶鍊工廠附近,也會因空氣、土壤及水的汙染而發生環境的暴露。居住於老舊、低收入房舍中的兒童,可能攝食到老舊建築物中剝落油漆所含的鉛屑。來自於鉛水管的自來水中含鉛的汙染,則是許多老舊房屋中重要的鉛暴露來源之一。攝食私釀的威士忌酒則是另一項急性鉛中毒的來源。
燒製陶器若鍛燒不適當,使用時亦會釋放鉛,尤其容易釋入酸性的食物及飲料中。鉛的化合品、汽油的聞吸、子彈的殘留,都是一般鉛中毒的來源。國內則有不少未經衛生署檢驗的中草藥,亦含有過量的鉛,此為重要的暴露源。
3、鉛的吸收、代謝與排泄:
吸入與攝食是鉛化合物進入人體的主要路徑。吸入的含氧化鉛煙霧中,大約有30~40%是由呼吸道吸收,粒狀鉛塵的吸收是依粒子的大小與溶解度而定,工作與運動時,呼吸急促造成換氣量增加,是導致呼吸道吸收增加之重要因素。
(1)攝食:
含鉛之物質或食物吃下後,約有5%-10%被小腸吸收進入門脈循環而進入肝臟,進入肝臟後的三種途徑:一是留滯在肝臟,一是經膽汁排於腸道由大便排出,另一則由肝臟隨血液循環,儲存於身體其他組織中。鐵、鈣的不足與高脂肪飲食,會增加腸胃對鉛的吸收;孕婦、嬰兒、小孩的腸胃對鉛的吸收比成人多。
(2)皮膚:
有機鉛可由皮膚直接吸收進入血液,分布到全身各部組織,且大部分積留在骨骼與牙齒中。
在血流中,大部分被吸收的鉛會與紅血球結合,其他未結合者,可自由擴散,在血漿中的鉛會因交換作用而散布於腦、腎、肝、皮膚與骨骼肌中。當人體受到急性高劑量的鉛暴露時,組織中的鉛濃度就會升高。骨骼是鉛的主要儲存場所,像鈣一樣併入骨內的基質中,人體所吸收的鉛,90%會進入骨骼之中。緻密骨中的鉛代謝極慢,其濃度會隨著年齡而增加。
經過大量鉛暴露的勞工之中,在接受藥物螯合治療時,在短期的血鉛下降後,常會出現「血鉛回升」現象,乃是因原本在骨中或深層組織內的鉛重新分布而再度進入血液中之故。骨骼的疾病如骨質稀鬆症、骨折或長期臥床,會導致儲存的鉛的釋放增加,因而升高血液中鉛的濃度。
血腦障壁可防止散布在血液中的鉛進入腦內,但動物實驗發現,當血中鉛濃度超過90 μg/dl時,部分的鉛仍會穿過血腦障壁,進而干擾腦內部分荷爾蒙的分泌,並對中樞神經造成不可逆的影響。
鉛會穿越胎盤而到達嬰兒體內,所以須特別預防孕婦暴露於鉛。鉛會進入毛髮與指甲中,而與硫氫根(-SH)結合,毛髮與指甲中的含鉛量,可以作為鉛生物偵測的重要指標之一。
鉛的排泄不快,主要是經由腎臟作用,而由尿液排出。糞便、汗液、皮膚表皮的剝落則是另一種排泄的路徑。鉛在人體內的半衰期很長,估計約5~10年,亦可能達到20年之久。血中鉛的半衰期較短,約為25天左右。鉛在人體內的半衰期與血中鉛的半衰期,會隨著暴露的強度與時間的不同而有所差異。
有機鉛:水溶性的烷基鉛化合物可經由皮膚輕易地吸收,呼吸道及腸胃消化道的吸收亦很重要。四甲基鉛與四乙基鉛可以轉換成脂溶性高且有毒性的三烷基代謝物,三烷基代謝物容易堆積於脂肪含量甚高的中樞神經系統,因此四甲基鉛與四乙基鉛的重要標的器官為中樞神經系統;烷基鉛化合物最後轉變成無機鉛,由尿液中排泄出去。
4、鉛的致病機轉:
鉛最主要的致病機轉為在細胞內與硫氫根結合,干擾了很多的細胞酵素,包括參與血紅素合成的酵素;這種結合解釋了毛髮與指甲中鉛的存在。鉛亦可鍵結在粒線體的膜上,而干擾蛋白質與核酸的合成。
5、鉛中毒的臨床發現:
(1)無機鉛的急性暴露:
無機鉛的急性暴露來源,主要為經由攝食或呼吸道吸入。鉛的急性或亞急性暴露,會引起胃腸消化道的症狀,早期會有腹部痙攣、便祕。腹痛(鉛絞痛),其痛嚴重時有如膽囊炎或闌尾炎引起的腹痛,並常伴隨噁心、嘔吐、腹瀉的發生。
鉛的大量暴露,會引起溶血症,在周圍血液中,可以看到紅血球有不規則形狀或破裂等變化,並可能在紅血球中發生顆粒性的嗜鹼性彩斑。鉛的急性大量暴露,會造成急性腦病變,在神經學上顯示有頭痛、精神紊亂、昏迷、妄想,這些現象在小孩子身上更常發生。眼底鏡的檢查有時會顯示視神經乳頭水腫或視神經炎。
(2)無機鉛的慢性暴露:
慢性鉛中毒早期的徵兆有疲勞、精神不振及不特定的腸胃症狀,在四肢常發生關節痛與肌肉痛。隨著暴露的持續,失眠、精神紊亂、不易專注、記憶問題及中樞神經的症狀亦隨之出現。
長時期的暴露會導致肌肉無力,尤其在四肢之伸側肌肉較為嚴重,更嚴重時可以導致稱為「腕垂症」的末梢運動性神經病變。再更嚴重的神經系統變化,則為帶有妄想與昏迷的腦病變。
除了神經系統的症狀以外,其他的症狀包括與貧血有關的症狀,男性性慾的喪失、精蟲數目下降、不孕症,女性的月經不順、自發性流產等。由於鉛會通過胎盤,於懷孕期中或甚至懷孕之前的母體暴露,會導致嬰兒暴露及中毒。痛風性關節炎與腎病變也會在慢性鉛暴露的患者身上發生。近端腎小管的傷害會導致「范康尼氏症候群」,即胺基酸、糖分與磷酸會自尿液中排出,使得血中之胺基酸與磷酸過低。
此外,尿酸排泄的機能會受損,而導致血清內尿酸過多症,並可因此引起痛風發作,稱為鉛性痛風症。理學檢查可發現因貧血所導致的臉色蒼白。在齒齦上可能會有藍灰色的鉛線,其為硫化鉛的沉積所產生。在急性溶血症時,有時會出現黃疸,神經學的檢查會顯示肌肉無力,尤其是末梢的伸肌。在男性中,精子數下降且其活動力會減低。
小孩比成人對鉛的易感性高,例如在較低血中鉛濃度情況下,小孩比大人更容易發生貧血。而對於神經系統的傷害,由於小孩的神經系統仍在發展之中,比成人更易受影響。最近的研究顯示,暴露於鉛的女性勞工,若懷孕亦會將血中鉛經胎盤傳給胎兒,且因此項間接的暴露會影響胎兒將來的生活品質。
(3)鉛對人體的影響:
貧血、消化系統危害(例如:腹痛、嘔吐、厭食、與便祕)、神經系統危害(例如:出現肌肉無力、顫抖、垂腕、與麻痺等症狀)、腎臟危害、與生殖系統毒害;鉛的暴露亦會導致一些成年人產生高血壓。鉛對幼兒影響更大,高劑量暴露會造成鉛腦症,甚至在低劑量鉛的暴露情形下,亦會阻礙兒童智商的發展。
* 各系統受鉛的危害症狀:
→ 消化系統:腹痛、噁心、嘔吐、厭食、便祕或味覺異常。
→ 血液系統:血色素合成受阻、紅血球生活期縮減而致小細胞低色素貧血。
→ 神經系統:在成人方面主要表現在周邊運動神經病變,出現肌肉無力、顫抖、垂腕、麻痺等症狀;中樞神經症狀如抽搐、幻想、腦水腫及腦壓上升等多出現在嬰幼兒及高暴露量之成人。
6、鉛中毒的實驗室發現:
鉛最容易影響的系統之一是血液系統,在血中鉛濃度為10~20 μg/dl時即會影響製造血紅素的酵素。其中製造血基質的「δ-胺基聚左旋糖酸脫水酶(δ-ALAD)」之下降,可以作為鉛對於血液系統影響的一個指標。
在血中鉛濃度達40~50 μg/dl時,即可能造成輕微貧血;當血中鉛濃度再升高,則可能會出現紅血球細胞轉換的增加與明顯的溶血,並可於紅血球中發現嗜鹼性的彩斑與網細胞的增多。嗜鹼性的彩斑雖常在鉛中毒患者中被描述,但並不是診斷鉛中毒的好指標,因其在較急性、較嚴重的鉛中毒患者身上才會發生,且其診斷鉛中毒的敏感性與特異性不高。
若有腎小管的傷害,則可於尿液中發現有胺基酸、糖分與磷酸的存在。血液尿酸、血中尿素氮(BUN)及肌酸酐的升高,表示腎功能受損。據神經傳導研究顯示,其神經傳導速率會下降,運動神經傳導速率之下降較感覺神經明顯,神經傳導的變化在沒有明顯的周邊神經病變之前即可發現。神經精神學的評估則顯示出智力受損、行為改變等變化。
血液中的鉛濃度是最近受暴露的最可靠的指標之一,由於鉛的血中半衰期約為25天,因此血中鉛可以代表最近數天至數周的暴露情況。今日的一般環境之中,最主要的血中鉛來源為交通汙染,尤其在汽油中仍以加鉛作為抗震劑的國家。我國成人未經職業暴露者之血中鉛,其全血中的濃度範圍在5~15 μg/dl之間為多,而男性比女性稍高。
許多先進國家將血中鉛濃度男性 40μg/dl及女性30 μg/dl以上,訂為行動標準,亦即在此標準以上,工作場所主管必須進行某些步驟以確認勞工之血中鉛不會再上升。在此,女性因有懷孕之考量,因此其標準較低。
國內檢疫總所訂出的血中鉛濃度實驗室之通報標準,亦採用血中鉛濃度男性40 μg/dl及女性30 μg/dl以上。小孩對鉛的高易感性,其中毒標準在多個先進國家則均被訂為血中鉛10 μg/dl。
若患者有鉛的暴露史,有鉛中毒相關的臨床疾病,然而血中鉛濃度較低不到40 μg/dl,表示該疾病可能為鉛中毒所引起,然可能因患者近來未再暴露於鉛,造成血中鉛濃度的下降;此時,可利用鉛的移動測試來確立是否有鉛過度暴露的診斷。
* EDTA之鉛移動測試方法:
使用EDTA進行的鉛的移動測試,是身體內鉛負載的指標。以每公斤體重30 mg的EDTA的劑量(最高2克),溶於250 ml的5%葡萄糖溶液作1小時的靜脈注射,注射結束後收集24小時的尿液量。若尿中有超過600 μg的鉛,則表示體內有高的鉛負載量。EDTA亦可由肌肉注射給予,只是這種給藥法患者會痛。
因鉛會在骨骼中的慢性累積,亦可使用X-射線螢光與骨骼含量測定法測得。骨鉛含量可能與終身的暴露量有關。除了血中鉛之外,血中的鋅原紫質之升高,亦可以作為鉛過度暴露的監測工具。
7、鉛中毒的治療:
成人中所有疑似鉛中毒的病例,其第一步的處理,都是先將暴露源移除,或將患者移離暴露源。工作場所所引起的鉛中毒,除了工作場所能作大幅度的修正,確保勞工不會再暴露以外,均須將勞工移離原來的工作場所,以免再度暴露。
螯合治療為對鉛中毒者去除血中與體中鉛的特定治療方式。鉛中毒是否需要進行螯合治療的決定,一般乃依暴露的強度、時間、臨床的症狀而定;已發生急性症狀的急性高濃度暴露者,應該接受治療;對於短時間的暴露與血中鉛濃度增高的年輕工人,以改善症狀與減少體內負載為治療的指標,因此亦較偏向使用螯合治療。
對於長時間暴露的工人,移離暴露源依然是治療的最佳選擇方式,此時醫生應給予患者與工作場所主管明顯的勸告,必須移離一段時間,以治療該勞工的鉛中毒,稱為醫療移離;螯合治療則偏向保留給有嚴重症狀發生的勞工。鉛造成的症狀在移離暴露源之後,會逐漸改善,血中鉛的濃度亦會降低。若患者在遷離鉛暴露之後,其病症依然持續或惡化,則不應該視其病症為鉛引起,必須考慮其他的病因,應立即進行進一步的診斷評估。
若病人必須接受螯合治療,則應該住院接受治療。如果血中尿素氮、肌酸酐與尿液分析結果均為正常,使用2克的EDTA溶在1,000 ml的5%葡萄糖溶液,作24小時的靜脈注射。每天2克的EDTA,重複做5天,直至總量為10克的EDTA注射完成。
血中尿素氮、肌酸酐與尿液分析應該每天做檢查,如果發現有蛋白尿、血尿或腎機能不良的情況時,就應停止EDTA的治療。對於較嚴重而發生鉛腦病變的患者,在進行螯合治療時,亦同時須注意可能會有癲癇發作或大腦水腫的問題發生。
使用EDTA作螯合治療鉛中毒的病人,常會發生在治療初期血中鉛下降,而於治療停止後又再度上升的「回升」現象,乃是因患者體內深層組織的鉛,再度重新分布至血液中之故,因此,亦有學者主張在使用EDTA作螯合治療時,以口服藥如青黴胺進行較長期的治療,須注意服青黴胺有時會有過敏性反應出現。在中等嚴重度之鉛中毒患者,可採用口服青黴胺之治療,此時則不需住院,以門診追蹤即可。
螯合治療對於有機鉛的急性中毒並無效果,因此對於有機鉛之中毒,除醫療移離外通常只能進行症狀性的治療。
8、鉛健康危害預防對策:
在鉛中毒者,若能早期診斷與治療,通常會完全康復。但是一旦發生腎病變,則不易完全康復。最近台灣的研究亦顯示,神經系統受到影響者,使用神經行為評估,在血中鉛濃度下降之後,有部分可以回復,但不是所有功能均能回復。
鉛中毒的預防,與勞工、雇主的努力皆有關。對於有可能在空氣中產生鉛的粉塵及薰煙的作業過程,雇主應提供合適的排風裝置,以及勞工呼吸的防護具。工作地點的衛生在鉛暴露的預防十分重要,雇主應提供乾淨的吃飯區域。在工作場所中,應該提供淋浴與工作衣的清洗,而且是強迫性的,以避免家人尤其是小孩的暴露。
醫學的偵測亦十分重要,我國的勞工健康保護規則,規定在鉛作業場所的勞工,職前必須接受體格檢查,且受雇期間每年必須接受健康檢查。
(1)職前體格檢查項目:
→ 作業經歷之調查。
→ 抽菸、個人衛生習慣及生育狀況與消化道症狀、心臟血管症狀及神經症狀等既往歷史的調查。
→ 齒齦鉛線之有無與血液系統、消化系統、腎臟系統及神經系統的物理檢查。
→ 血球比容量值、血色素及紅血球數的檢查。
→ 尿蛋白及尿糖的檢查。
(2)定期健康檢查項目:
→ 作業經歷的調查。
→ 抽菸、個人衛生習慣及生育狀況與消化道症狀、心臟血管症狀及神經症狀等既往歷史的調查。
→ 齒齦鉛線之有無與血液系統、消化系統、腎臟系統及神經系統的物理檢查。
→ 血球比容量值、血色素及紅血球數的檢查。
→ 尿蛋白及尿糖的檢查。
→ 血中鉛或鋅原紫質(ZPP)的檢查。
(二)汞:
汞即水銀,自古即為人類所使用最廣泛的金屬之一。有機汞與無機汞的暴露都會造成神經疾病。症狀之形成,可以遲發至吸入暴露的數年之後,尤其當量低,而且不是經常的暴露時。
1、無機汞的用途與職業暴露:
無機汞被廣泛應用於工業中,許多無機汞中毒病例曾發生於歐美各國的製帽業,可引起嚴重的神經症狀。
慢性的元素汞中毒常發生在礦工、氯鹼工廠工人、製鏡工人、製帽工、毛氈工和製造溫度計的工人之中。
職業暴露通常以自呼吸道吸入無機汞為其暴露的主要管道,也有可能自消化道吞食,但無機汞較不易自胃腸道吸收。金飾、珠寶等工作人員,則可能發生急性或慢性暴露與中毒。
患者之症狀包括有牙齦痛、情緒失控、緊張、暴躁,接著顫抖、視力不良、行動不穩和不自主運動等。造成中毒的原因在於雇主與勞工對於安全衛生及汞可能引起的健康問題不清楚,以及通風情況的不良所導致。
2、有機汞的暴露:
有機汞之慢性暴露,在工業環境中發生的可能性較低。歷史上最大、最嚴重的有機汞中毒,發生在日本的水俣地區,主要因為水俣灣附近氮素工廠,將含有汞的工業廢水排入海灣,汙染了海洋生物。在生物體內,無機汞被轉化成有機汞,經水俣灣附近漁民捕捉和攝食後,造成慢性汞中毒。
其中毒者早期的症狀包括四肢、臉部與舌頭的感覺異常;病症繼續惡化時,可發生精神異常、震顫、運動協調異常或失衡、發音不良、不自主性動作、視野縮小、聽力損失等神經系統為主的變化。
在有機汞中毒的婦女所產下的嬰兒,常出現類似腦性麻痺的症狀。在死嬰的解剖中,發現腦部灰質嚴重萎縮,腦部呈現蜂窩狀;因此有機汞可說是最嚴重的神經系統毒物之一。
3、汞中毒的臨床發現:
無機汞中毒最常見、最初的特徵是手部發生大且快速的震顫,之後逐漸擴及到眼、臉部、舌頭等處。顏面神經與四肢感覺出現異常,有時會有肌肉的高刺激反應性與肌肉無力及性格與精神的變化。有時會出現神經精神症狀,如失眠、害羞、情緒不穩定、易激動和粗暴行為。
無機汞中毒時,可引起類似格巴二氏症候群的周圍神經病變,但是症狀較不普遍,且可能為中樞神經的機能障礙所遮蔽。
臨床上將汞中毒歸納為三個典型特徵,即震顫、由於平衡不佳所造成的寬步及汞精神症。
除了神經系統症狀以外,汞亦可引起口腔炎、食慾不佳等現象。在急性汞蒸氣中毒吸入者,可造成化學性肺泡炎,並引起以肺水腫為主要表現的成人呼吸窘迫症候群(ARDS)。
4、汞中毒的實驗室發現:
汞中毒之精神神經系統問題,可經由神經心理檢查來發現其不正常,尤其在視覺-運動協調功能、精神運動活動和非語言性暫時性記憶的影響最大。此外,誘發電位檢查可顯示出病患有中樞神經傳導不正常現象,尤以尿中汞濃度高者,其誘發電位檢查結果較易呈現異常。
職業上暴露於汞的勞工,可以尿中的汞濃度進行生物偵測。尿中的汞濃度若超出200 μg/l,可能造成神經心理檢查中記憶測試上的變異。尿中的汞濃度若超出300 μg/l,即被認為工作環境的暴露過高。在汞中毒而發生如格巴二氏症候群的周圍神經病變者,在其腦脊髓液中,可出現蛋白質升高、白血球細胞數正常的結果。
5、汞中毒的治療:
汞中毒的治療,可以用EDTA或penicillamine作螯合治療。較輕微暴露之病人,在以螯合劑治療數月後,臨床和神經心理測驗都可恢復正常。螯合治療對於有機汞的急性中毒,效果不佳。
(三)錳:
錳是一種易脆的金屬,富含於地殼、土壤、沉積層等之中。錳在人體中及其他生物體內為一必要的微量元素。錳與體內部分酵素系統的活性有關,且以較高濃度方式存在於代謝旺盛的細胞中。然而體內濃度過高,亦會引起毒性作用。
錳在工業上之用途,可添加於鐵中,使其合金硬度增加,應用於乾電池、陶器上釉、染料製作、殺蟲劑、肥料、彩色玻璃、紡織品漂白、高錳酸鉀溶液。錳應用於無鉛汽油中取代鉛作為抗爆劑。
1、錳的職業暴露:
錳的毒性作用在錳礦工人常發生。錳礦的開採、冶鍊及精製過程,會發生二氧化錳的暴露;另外,錳也用於乾電池的去極化劑,以及在化學工業中的氧化劑。在大規模鋼鐵製造中需要使用錳鐵,是一種內含80%以上錳金屬的鐵合金。在非鐵合金、鐵合金及鋼鐵的製造過程中,在還原鍋爐及壓碎的步驟中可造成暴露。
錳亦被利用於火柴、油漆以及殺蟲劑的製造。使用含錳銲棒作銲接,亦可造成錳的暴露。羰基化錳常被利用於無鉛汽油及噴射機燃料中,作為抗震劑。從事於含三羰甲基環戊二烯錳(MMT)燃料製造的工人可能會經呼吸或皮膚接觸,而暴露到這種高毒性的液體。在電子工業中羰基化錳亦被使用作為錳金屬的來源。燃燒含錳的燃料,則會釋放出二氧化錳,可經呼吸道而被人體吸收。
2、錳的吸收、代謝與排泄:
錳的粉塵或薰煙經呼吸道被吸入後,主要在肺泡被吸收,較大的粒子則可經由纖毛從肺部清除後被攝食。胃腸吸收的比例不高,約只有進入胃腸道的10%被吸收,然在缺鐵或鈣的工人身上,胃腸道的吸收會增加,此類現象與鉛的吸收相當類似。羰基化錳則可以經呼吸道、胃腸道或皮膚接觸而被吸收。
體內的錳,其主要排泄管道為經肝排出於膽汁中,隨糞便排出,然有小部分亦可以進入腸肝循環而再度被吸收。一般錳的人體半衰期大約是30小時,而在慢性暴露的工人,其半衰期可能縮短至15小時。血液及尿液的錳濃度在暴露的工人身上會升高。
3、錳中毒的臨床發現:
(1)急性暴露:
錳之氧化物煙霧的急性暴露,會導致金屬薰煙熱的產生。金屬薰煙熱之症狀,包括發燒、寒顫與類似上呼吸道感染的自限性疾病。羰基化錳的急性暴露則會導致化學性肺炎、肝毒性與腎毒性。
(2)慢性暴露:
工業上錳的暴露,通常在幾天之後會導致對神經系統的慢性效應。初期顯示出疲勞、頭痛、行為障礙、情緒失控、脾氣暴躁、強迫性的觀念和行為、幻想,偶有精神興奮、無法控制的大笑、喋喋不休、性慾亢進等情形;在發病後的幾個月,會形成全身性的虛弱、發音不良、運動失調或失衡、震顫、陽萎與頭痛。較長期的暴露,會形成腦病變,出現幻覺、情緒不穩與奇怪的行為舉止。
錳會引起類似於巴金森氏症的錐體外神經系統疾病,講話會變得緩慢與單調,臉部表情僵硬。四肢發生震顫、運動遲緩、平衡感不佳、位置性反射不正常、肌張力不全情形,同時會有步履困難、步伐漸走漸小步、寫字漸寫漸小的現象。有些病人甚至會出現「雞步」現象;乃因小腿肌強直,因此有如一直墊腳尖在走路。羰基化錳的暴露則較不會引起神經系統的變化。
暴露於錳粉塵的勞工,較易得到肺炎與呼吸道感染,且其治療不易,此可能由於二氧化錳對肺內巨噬細胞之機能的抑制效應所造成。
4、錳中毒的治療:
金屬薰煙熱除了改善症狀外,不需要任何特別的治療。當發生肺炎時,除了移離暴露源之外,尚須適當的抗生素治療至疾病痊癒為止。
對於長期暴露於錳的工人,如果早期發現,其神經系統的改變是可逆的,但一旦出現巴金氏症的徵兆時,即使移離暴露源,其病況也不易回復,可使用levodopa來治療巴金氏症的症狀。
使用EDTA的螯合治療,會增加錳在尿中的排泄,但一般而言並無法改善神經系統之症狀。
在皮膚接觸羰基化錳之後,受感染的部位應立即清洗,以降低皮膚的吸收。吸入羰基化錳之後引發呼吸症狀的工人,應住院觀察,以預防呼吸窘迫症候群的發生,並監控肝與腎的功能。
5、錳中毒的預防:
錳的神經系統疾病,有其不可逆性,因此預防暴露是最重要的措施。使用密閉系統、局部通風與個人防護裝備,以盡量降低錳的暴露是必要的。對於羰基化錳,應該同時預防其經由皮膚與呼吸的暴露。
在錳暴露的患者其病況為可逆時,醫學上的監測應著重神經系統的症狀以及行為的改變。對所有可能暴露的工人,應定期實行詳細的神經心理檢查。對於暴露於羰基化錳的工人,應對肺功能、肝與腎功能作周期性的評估。
(四)鉈與錫:
1、鉈:
急性暴露主要由於吞食高濃度的鉈引起。急性中毒導致神經系統病變,高暴露者引起精神失常、運動失調、舞蹈症、全身痙攣、視神經病變、昏迷及死亡。急性期過後,患者會導致癡呆症。
鉈中毒引起的禿頭,是重要的診斷線索。引起的延遲性神經病變,通常在暴露後的一周內出現,感覺神經、運動神經、顱神經與自主神經系統均會受到影響。
感覺神經通常較運動神經病變嚴重,開始於四肢遠端麻木或感覺異常,再出現肌肉無力的現象,有可能發生自主神經症狀如唾液過多、流汗、心搏過速、高血壓與發熱。
2、錫:
有機錫的中毒,可引起嚴重的腦水腫,導致顱內壓升高,其神經病變的症狀可能由顱內壓的升高所引起,因此有機錫的中毒者會發生嚴重的頭痛、噁心、嘔吐、暈眩、視力異常,最後全身痙攣致死。有機錫的中毒並無有效的實驗室檢查可判定。其治療方針主要為控制顱內壓,避免腦疝脫的發生。
(五)農藥:
農業藥物的使用,其歷史雖然長久,然而人類之大量合成農藥以取代天然除蟲藥物,乃在第二次世界大戰之後才發生。曾有一度使用高量的有機氯類農藥,但之後因其環境殘毒性高及具有生物累積作用,對生態環境及人類危害性過大,因此在大部分的國家被禁用。
有機磷類及氨基甲酸鹽類農藥發明後,因為有相當好的殺蟲、殺菌效果,再加上在環境之中能於短期間內分解,不致長期汙染環境,因此很快取代有機氯類農藥成為廣泛使用的農藥。
1、農藥的職業暴露:
(1)吸入:經由呼吸道吸收進入肺部。
(2)皮膚接觸:經由皮膚進入體內。
(3)攝食:經由口部進入胃腸道,常發生於誤食或自殺的情況。
以上暴露途徑以經由呼吸道與皮膚進入最多。進入人體之後,農藥成份中脂溶性高者易進入中樞神經系統。
2、農藥的致病機轉:
在今日的農藥之中,最具代表性與最常造成中毒的為有機磷劑。有機磷劑常用於當殺蟲劑。有機磷劑可抑制乙醯膽鹼酯酶(AChE)與神經病變目標酯酶(NTE),對AChE的抑制作用與中樞神經系統中神經肌肉毒性的發生較有關,對NTE之抑制則常在周圍神經病變發生時發現。
氨基甲酸鹽農藥係指含有氨基(NH2)的甲酸鹽類化合物,常可分為殺蟲、殺菌與除草三類用途,氨基甲酸鹽類殺蟲劑具有抑制AChE之作用,與有機磷劑類似,但其毒性較低,少數也會有慢性中毒現象。其餘如殺菌及除草類,硫化氨基甲酸鹽類和鋅錳乃浦的結構化合物,並不會抑制AChE,故職業上暴露較不會引起明顯或急性的中毒。
3、農藥中毒的臨床發現:
(1)急性效應:
急性效應常因為AchE受抑制,引起乙醯膽鹼過剩而造成副交感神經系統過度反應,導致神經與肌肉麻痺及中樞神經系統官能障礙。其臨床症狀可因膽鹼酯酶累積位置的不同,分為以下三種:
A、蕈毒徵象:由於乙醯膽鹼累積在所有後神經節神經末梢所引起。
B、尼古丁徵象:因乙醯膽鹼累積在交感神經節和骨骼肌終板而產生。
C、中樞神經徵象:由於乙醯膽鹼累積在中樞神經接合處所引起。
症狀之嚴重度及發生時間,和有機磷種類、暴露方式、暴露量有關,大部分在暴露農藥後30分鐘至12小時內發生,此三種徵狀可能會混合發生。暴露量大者,可因支氣管痙攣或肺水腫而死於呼吸衰竭。
經由吸入、吞食、皮膚的吸收所產生的急性暴露,會產生膽鹼激性的急症,出現虛弱、流淚、全身痙攣、肌肉抽搐與無法自控的排便與排尿;在較溫和的病例中,有持續數小時至數天的噁心、嘔吐與腹瀉等。
急性有機磷酸鹽中毒之存活者,可能會有遺留延遲性的神經病變。然急性效應的嚴重度和往後神經病變的形成,常並沒有直接的關係。
(2)慢性效應:
A、中樞神經官能障礙:主要為有機磷劑引起,常於急性暴露後一周至一個月間內發生。
B、皮膚炎。
C、遲發性神經病變:
主要為有機磷劑引起,常發生對稱性遠端感覺及運動神經的病變,稱為有機磷劑引起的遲發性神經病變(OPIDN)。
遲發性神經病變是由神經系統的神經毒酯酶被有機磷磷酸化鍵結所引起。遲發性神經病變大都發生於出現急性膽鹼酯酶症狀的2~4周之後,症狀包括小腿痙攣痛、腳部有麻木及感覺異常,並有肌肉無力現象。臨床檢查顯示有對稱性肌肉無力。
除急性中毒與遲發性神經病變外,有機磷劑亦可引起時間上介於兩者間的間期症候群。間期症候群通常在中毒後24~96小時之內發生,主要表徵包括焦慮、流汗、煩躁不安、顱部神經麻痺、肌肉衰弱無力,較特殊的是近側肢體肌肉和頸部屈肌無力。多數病人深部肌腱反射降低或消失,但感覺神經的損害較不明顯。少數較嚴重的中毒者會發生呼吸抑制而致死。
(六)丙烯醯胺:
丙烯醯胺的單體具有神經毒性,而一旦形成聚合體,則不具毒性作用。大部分的中毒現象是在製造過程中,經由呼吸與皮膚的吸收而引起。
1、丙烯醯胺的致病機轉:
丙烯醯胺神經病變的致病機轉,是由軸突中神經纖維的聚集所引起,其特徵為遠端軸突變性,進而向周圍及中樞軸突蔓延。丙烯醯胺的周圍神經病變,其去髓鞘之作用並不明顯,此與一般有機溶劑引起的神經病變不同。
2、丙烯醯胺中毒的臨床發現:
急性的暴露通常會造成短時間的腦病變,偶而在大量暴露的勞工會引起持久的小腦機能障礙。急性暴露後的早期徵兆有足部的麻木,伴隨著手、足部的大量出汗,偶而會有閉尿的現象。
在急性期過後,會引起周邊性的神經病變,此外慢性的長期暴露亦可能引起周圍神經病變。低劑量的丙烯醯胺暴露,其效應可能會延遲至2~3年後才發生。周圍神經的傷害,以感覺神經較嚴重,運動神經的影響較小;雖然會引起患者行走失衡,但主要是因感覺神經受影響所造成。
丙烯醯胺中毒的特色之一為反射動作的喪失,大部分為全身性的喪失,且在早期即會出現;這個特性有助於將丙烯醯胺中毒之神經病變與其他中毒的神經病變作區分。其他的病徵包括有皮膚脫皮,嚴重者會變為剝落性的皮膚炎,並出現手掌發紅與關節痛。
丙烯醯胺中毒者,在移除暴露之後,通常會緩慢地恢復其功能,但在較嚴重的病例中,仍會餘留部分的感覺異常。
(七)二硫化碳:
二硫化碳是一種揮發性有機溶劑,常應用於橡膠業、玻璃紙製造,以及黏膠和嫘縈絲的製造。除了神經系統疾病之外,二硫化碳亦會造成心臟疾病。
1、二硫化碳神經系統中毒的臨床發現:
急性吸入達1,000 ppm的二硫化碳,可以造成精神錯亂、幻想、譫妄、抽搐和昏迷。急性吸入濃度大於400 ppm的二硫化碳,會產生麻醉作用。

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